1. Финансовая система ОМС.
Здравоохранение представляет собой систему государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продлению жизни человека.
Медицинское страхование является одной из форм социальной защиты населения в случае потери здоровья от любой причины.
Оно ставит целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных государственных средств и финансирование профилактических мероприятий.В период проведения экономических и социальных реформ, снижения уровня жизни, нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 году был принят закон о введении в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.
ОМС является всеобщим для населения РФ. Объектом медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.
Организацию ОМС можно представить в виде трех уровней.
Первый уровень страхования в системе ОМС представляет ФФОМС (0,8% в составе ЕСН), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. ФФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему ОМС граждан. Основной финансовой функцией ФФОМС является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.
Организационное управление организации ОМС ФФОМС осуществляет за счет разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.
Второй уровень организации ОМС представлен ТФОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, так как именно территориальными фондами осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.
ТФОМС создаются на территориях субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:
· части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой ЕСН (2% в составе ЕСН);
· средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения.
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.
Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.