3.3 Досвід Нідерландів для України
Система охорони здоров’я Нідерландів є, можна сказати, набільш “ринковою” з усіх націоналізованих систем охорони здоров’я. Такою її зробив уряд країни у результаті реформи, яка відбулася чотири роки тому.
Роль держави було значно мінімізовано, а програму державного страхування припинено. Держава “примусила” усіх громадян купувати страхові поліси у приватних компаній. Внаслідок такого “аморального” вчинку ціни і загальні витрати на охорону здоров’я почали зменшуватися, а вибір та доступність – зростати.Нідерланди витрачають на охорону здоров’я громадян 9,2% від ВВП, що означає близько 3400$ на одну людину на рік. Це середній показник, менший від аналогічного у США (6714$) або Норвегії (4520$), але вищий ніж, наприклад, у Британії (2760$) або Польщі (910$) [44].
До реформи 2006 року у Нідерландах діяла програма загальнообов’язкового державного страхування. Усі громадяни, чий річний дохід не перевищував 32600 євро повинні були бути “прикріплені” до 30 державних фондів. Фонди формувалися за рахунок податків та надавали кожній людині поліс на фіксовану суму. Поліс покривав уніфікований набір послуг – терапевта, спеціалістів, лікарню, діагностику, ліки та стоматологічні послуги для дітей. Люди, що мали дохід понад встановлену суму, могли обрати між державною та приватними програмами страхування. Таким чином, 65% громадян були покриті державним страхуванням, а 35% – приватним. Крім доходу, на умови страхування могли впливати ситуація з роботою, вік та стан здоров’я [44].
Все змінилося у 2006 році. Реформа, яка базується на теорії “керованої конкуренції” (managed competition), замінила і державне, і альтернативне до нього приватне страхування на єдину вимогу до всіх громадян – купувати базовий страховий план у однієї з 41 приватних страхових компаній. Базовий план покриває мінімальні встановлені державою послуги: сімейного лікаря, спеціалістів, перебування у лікарні, пренатальну допомогу, частину стоматологічних послуг та ліків, витрати на транспортування.
Вартість базового страхового внеску визначається державою і становить близько 100 євро на місяць для однієї людини.Цінова конкуренція між страховими компаніями відбувається на рівні нестрахованих мінімумів*, які складають від 150 до 1000 євро на рік. Крім того, більшість пацієнтів (90%) купують додаткові страхові плани, покриття яких ширше за встановлений державою мінімум. Це також є полем конкуренції для страховиків. Якщо ж громадянин не має можливості придбати страховку – він має право на субсидію з державного фонду, який формується з податків з працюючого населення. Дітям до 18 років страхування надається безкоштовно (за рахунок цих самих податків) [39].
Щоб забезпечити рівність у отриманні послуг держава вжила двох принципових заходів: 1) відмінила поділ на державне та приватне страхування; разом з ними зник і поділ пацієнтів за віком, доходом, захворюваннями 2) зробила обов’язковим для страхових компаній приймати пацієнтів; страховики не можуть обирати, кого вони будуть обслуговувати. А щоб права та інтереси страхових компаній не були порушені, держава надає компенсації кожній страховій компанії в залежності від ступеню медичних ризиків її клієнтів.
Пацієнти також можуть вільно обирати страхову компанію. При цьому, процедура зміни дуже проста – достатньо лише надіслати відповідного листа.
Також пацієнти можуть обирати і лікарні. Принциповою новинкою у реформі стало те, що послуги, обумовлені у страхових програмах, прив’язані не до типів закладів, а до різновидів допомоги. Наприклад “реабілітаційна допомога” включає лише види допомоги без вказування закладів, де її необхідно отримати. Обирати лікарні для співпраці можуть і страхові компанії. Більше того, вони мають право вимагати від закладів публікувати їх медичні результати, щоб обрати найкращу лікарню із найменшими цінами та часом очікувань. Це означає, що лікарні повинні весь час працювати над власними внутрішніми процесами для того, щоб пропонувати високу результативність при відносно невисоких цінах.
Чому варто повчитися. Передусім – ставленню держави до реформи. Заради покращення послуг для власного населення держава віддала велику частину влади і повноважень. Голандські урядовці вчинили цілком у дусі європейських країн – роль держави зводиться не до тотального контролю, перевірок і наказів, а до підтримки і регулювання у найкращому розумінні цього слова. Ринковий механізм діє абсолютно самостійно, а держава лише “змащує” його. При цьому у людей тільки зростає відчуття захищеності.
По друге, з Нідерландів можна взяти приклад в управлінських інноваціях, таких як гарантування пацієнту допомоги без прив’язки до закладу або надання повноважень страховим компаніям вимагати від закладів розкриття даних про результативність лікування. Це – сміливі кроки назустріч найбільш передовим реформам на сьогодні у світі.
Чого варто уникати. Найбільшою проблемою системи Нідерландів, як і багатьох інших у Європі, були довгі черги на надання допомоги. Разом з тим, оцінювати це явище після впровадження реформи 2006 року дещо некоректно. Найкраще – оцінити зміни через деякий час і зробити висновки.
Як і в інших розвинених країнах, охорона здоров’я Нідерландів побудована на сімейних лікарях, які виконують роль “гейт-кіперів” (gatekeepers), тобто знаходяться на вході до системи охорони здоров’я. У Нідерландах неможливо скористатися послугами лікаря-спеціаліста без направлення від сімейного лікаря (крім випадків невідкладної допомоги). Таким чином, досягається значно менша завантаженість лікарень і, відповідно, зменшення витрат. Для прикладу – сімейні лікарі виліковують 99% відсотків звернень із гіпертонії або 98% звернень із болю у попереку. Приблизно половина сімейних лікарів ведуть приватну практику, інша половина працює в межах т.зв. “центрів здоров’я” (вони складаються окрім сімейних лікарів з фізіотерапевтів, соціальних працівників, медичних сестер).
Отже, до лікарів-спеціалістів, освіта і оплата праці яких дуже дорога, потрапляють лише пацієнти, яким це вкрай необхідно.
Така система заощаджує надзвичайно багато коштів, але голандці пішли ще далі. Вони вирішили, що у них є медичні працівники, які можуть надавати якісну допомогу багатьом з тих пацієнтів, які потрапляють до лікарів. Ці працівники – медсестри.За цією ідеєю до медичної системи було запроваджено ще дві ролі – nurse practitioner (”сімейна” медична сестра, яка працює разом з сімейним лікарем) та nurse specialist (”спеціалізована” медсестра, яка працює разом з лікарем-спеціалістом). Розподіл об’єму надання медичної допомоги між різними ролями показано на Рисунку 3.1.
Рис 3.1. Розподіл об’єму надання медичної допомоги між різними ролями медичних працівників в Нідерландах
Таким чином, до сімейного лікаря потрапляють не усі пацієнти, які до нього приходять. Вимірювання тиску, таблетка від головного болю, або 30-й випадок мігрені за останні півроку у пані з сусіднього дому – цим може займатися і медсестра. Є багато пацієнтів, які можуть отримати якісну допомогу від відповідної медсестри, яка має достатню практику роботи з пацієнтами того чи іншого профілю.
І, найголовніше, такий розподіл ролей заощаджує мільйони платниками податків та власникам медичних страхових полісів. Робота лікаря-спеціаліста (і навіть медсестри) в сучасному дорого устаткованому госпіталі – недешеве задоволення і вона повинна бути ретельно дозована, особливо у соціалізованій системі, де кошти розподіляються із загальносуспільного “гаманця”.
Рис.3.2. Розподіл об’єму надання медичної допомоги між різними ролями в Україні
В Україні все навпаки, розподіл об’єму надання медичної допомоги між різними ролями в Україні показано на Рисунку 3.2.
Лікарні у Нідерландах можуть бути універсальними, спеціалізованими або університетськими. Університетські лікарні є громадськими (їх у країні 8). Решта лікарень (90%) є приватними неприбутковими організаціями.
Я вважаю, що досвід цієї країни є корисним для нашої країни і перейняти його було б доцільним [44].