Проблемы обязательного медицинского страхования в России
ТФ ОМС производят оплату своим филиалам и страховым медицинским организациям по среднедушевым нормативам. В свою очередь, последние часто производят оплату медицинских услуг по факту их оказания.
В случае расхождения ожидаемых и фактических выплат ТФ ОМС в установленном порядке должен обеспечивать компенсацию. Однако на практике такие компенсации зачастую не осуществляются, особенно в отношении независимых страховых компаний. Если же страховые медицинские учреждения и (или) филиалы ТФ ОМС оплачивают соответствующие лечебно-профилактические услуги без учета фактических затрат на их проведение (на основе соответствующего среднедушевого норматива), финансовый риск перекладывается на медицинские учреждения.Страховые взносы, как уже отмечалось ранее, уплачиваются работодателями (как часть социального налога) и администрациями субъектов Федерации — из местных бюджетов. Наличие двух независимых источников финансирования тоже было причиной негативных явлений. Если народное хозяйство региона находилось в глубоком кризисе, то работодатели практически ничего не переводили в систему обязательного медицинского страхования и бремя финансирования практически полностью лежало на местных бюджетах. Если же промышленность и другие отрасли народного хозяйства работали и соответственно со стороны работодателей осуществлялось финансирование системы обязательного медицинского страхования, то местные администрации зачастую «забывали» переводить деньги из бюджета. Поскольку ТФ ОМС создавались по закону соответствующими администрациями, у первых не было ни-каких административных и (или) судебных возможностей взы-скать деньги. Это было и отчасти остается одной из причин хронического дефицита финансовых средств на систему обяза-тельного медицинского страхования.
Другой причиной такого дефицита является практическое отсутствие согласования доходов и расходов ТФ ОМС.
В частности, объем территориальной программы увязывался с финансовыми поступлениями весьма формально. В условиях дефицита у местных администраций всегда имелась возможность манипулировать ценами на соответствующие медицинские услуги, например увеличивая их медленнее инфляции медицинских расходов. Это решало проблему финансирования на краткосрочном интервале времени, но резко снижало эффективность функционирования всей системы.Такое положение дел в значительной мере объясняется тем, что система обязательного медицинского страхования часто рассматривается исключительно как источник финансирования здравоохранения, что нашло свое отражение даже в законодательстве. В этом смысле нельзя утверждать, что обязательное медицинское страхование полностью соответствует страховым принципам. В частности, ТФ ОМС и страховые медицинские организации не выполняют всех функций страховщика, практически не управляют риском, подлежащим страхованию, а являются техническими агентами по осуществлению «проплат».
Такое положение дел часто приводило к тому, что застрахованные могли получить предусмотренную базовой программой помощь только по месту регистрации в пределах субъекта Российской Федерации, что противоречило законодательству. Во многом такая ситуация складывалась из-за отсутствия должной организации предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования на федеральном уровне.
В связи с тем что в рамках системы обязательного медицинского страхования всем застрахованным предоставляются одинаковые, стандартные услуги, страхователю практически безразлично, с какой из страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на обязательное медицинское страхование на данной территории, заключать договор страхования. На сегодняшний день различия между страховщиками заключаются лишь в качестве сервиса. Его уровень определяется наличием достаточного количества квалифицированного, лояльного по отношению к застрахованным персонала, организацией и режимом работы диспетчерской службы, качеством услуг вра- чей-экспертов и т.п.
Крупный страхователь — юридическое лицо получает в рамках действующей системы некоторые преимущества. Они заключаются в том, что страховщику наиболее выгодно подпи-сать договор страхования с большим количеством застрахован-ных. По экспертным оценкам самих страховщиков, на сего-дняшний день деятельность по обязательному медицинскому страхованию становится рентабельной при числе застрахован-ных не менее 200 тыс. человек. Такое положение позволяет крупному страхователю иметь финансовые рычаги воздействия на страховую организацию. 3.5.3.