Участники системы обязательного медицинского страхования и взаимоотношения между ними

Аккумуляция и распределение средств системы обязательного медицинского страхования осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФ ОМС) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС), функционирующими на уровне регионов.

Территориальные фонды ОМС распределяют средства среди организаций, непосредственно организующих страхование. Ими являются страховые медицинские организации, т.е. независимый коммерческий страховщик, получивший лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, и (или) филиал ТФ ОМС (структурное подразделение государственной организации). Первоначально филиалы создавались там, где отсутствовали страховые компании, имеющие право на проведение обязательного медицинского страхования, но затем в ряде субъектов Российской Федерации они стали использоваться взамен страховой медицинской организации.

В соответствии с этим в России различают четыре условных модели обязательного медицинского страхования: 1)

обязательное медицинское страхование в регионе осуществляется только страховыми медицинскими организациями; 2)

обязательное медицинское страхование может быть организовано как через страховые медицинские организации, так и непосредственно через ТФ ОМС и (или) его филиалы; 3)

оплата медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования проводится только ТФ ОМС и (или) его филиалом; 4)

территориальные фонды являются всего лишь получателями страховых взносов на обязательное медицинское страхование, передавая их в органы управления здравоохранением.

Если первые два варианта более или менее соответствуют принципам страхования, то в третьем и четвертом ТФ ОМС, по существу, играет роль финансового посредника. При этом в последней модели обязательное медицинское страхование выступает лишь ширмой для сохранения старой бюджетной системы.

ТФ ОМС перечисляют средства в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, фиксирующими объем и условия оказания медицинской помощи в рамках данной системы в соответствующем субъекте Федерации. Эти программы разрабатываются на основе базовой программы, которая принята Министерством здравоохранения России и обеспечивает единый стандарт медицинских услуг населению. Территориальные программы могут обеспечивать дополнительные гарантии услуг по сравнению с базовой программой.

Отношения участников системы обязательного медицинского страхования строятся на основании договоров: •

между страхователем и страховой медицинской организацией или филиалом ТФ ОМС; •

между ТФ ОМС и страховой медицинской организацией; •

между страховой медицинской организацией или филиалом ТФ ОМС и медицинским учреждением.

Договор медицинского страхования, заключаемый между страхователем и страховой медицинской организацией (филиалом ТФ ОМС), — это основной документ, по которому гражданин считается застрахованным. Договор позволяет защищать его интересы в отношении предоставления медицинских услуг предусмотренного территориальной программой объема и качества, а также контроля рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Договор заключается на срок не менее года. Максимальная ответственность по нему не предусматривается, так как страховая медицинская организация или филиал ТФ ОМС обязаны оплатить все медицинские услуги, предоставленные конкретному гражданину, независимо от того, сколько средств было на него получено. Договор также предусматривает досрочное расторжение. На основании договора медицинского страхования застрахованным выдается полис.

Указанный договор может быть заключен не с любым лечебно-профилактическим учреждением, а только с теми, которые прошли процедуру лицензирования и аккредитации.

I

Лицензирование — получение разрешения на предоставле-ние тех или иных медицинских услуг населению.

Оно проводится специальными комиссиями при органах управления здравоохранением с участием представителей ме-дицинской общественности (профессионального сообщества) и лечебных учреждений.

Аккредитация — процесс определения соответствия медицинского учреждения установленным стандартам оказания профилактических, лечебных и реабилитационных услуг.

Она осуществляется особыми совместными комиссиями органов управления здравоохранением и ТФ ОМС при участии профессиональных медицинских ассоциаций и страховых ме-дицинских организаций.

Договор на предоставление медицинских услуг, заключаемый между страховой медицинской организацией или филиалом ТФ ОМС с одной стороны и медицинским учреждением с другой стороны, есть документ, фиксирующий виды, объемы и стоимость медицинской помощи, в котором отражается главная функция страховых медицинских организаций, связанная с контролем качества оказанных гражданам медицинских услуг при оплате счетов и их соответствия медико-экономическим стандартам.

Страховые медицинские организации имеют специальные экспертные комиссии, которые периодически проводят в медицинских учреждениях проверки правильности диагноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских процедур и медикаментов. При установлении каких-либо нарушений могут быть выставлены штрафы, не оплачены соответствующие счета и применены другие санкции.

Страховая медицинская организация является основным институтом, защищающим права и интересы застрахованных граждан при получении качественной медицинской помощи в соответствии с базовыми программами обязательного меди-цинского страхования. Поэтому, если застрахованный гражда-нин остался недоволен лечением, сомневается в правильности установленного диагноза или у него возникают какие-либо во-просы, он вправе обратиться в страховую медицинскую орга-низацию, полис которой он имеет.

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования определяется положением, принятым на данной территории, — территориальным тарифным соглашением. В нем цены на медицинские услуги устанавливаются ТФ ОМС, ассоциацией страховых медицинских организаций, администрацией территории, ассоциацией медицинских учреждений.

I

Договор о финансировании, заключаемый между страховой медицинской организацией и ТФ ОМС, — документ, фик-сирующий порядок и объем финансовых потоков в системе обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, что ТФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договоров о финансировании при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, до-говоров страхования и договоров с медицинскими учрежде-ниями. 3.5.2.