Сравнительная характеристика добровольного и обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования.

Законом РФ установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.

Граждане по закону являются застрахованными лицами. Для работающих граждан страхователями выступают работодатели, заключившие с ними трудовые или гражданско-правовые договоры. Для неработающего населения страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.

С целью реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.

Страховая медицинская организация осуществляет обязательное медицинское страхование только при наличии лицензии на право заниматься этой деятельностью. В обязанности такой организации входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения осуществляют деятельность по оказанию медицинской помощи населению на основании лицензии.

Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. Страховая медицинская организация обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность страховой медицинской организации по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по договорам, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд обязан заключить договор финансирования со страховой медицинской организацией при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями и договоров на предоставление услуг с лечебно-профилактическими учреждениями. При неуплате страхователем взносов территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев, по истечении которых страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.

Полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации, любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения за медицинской помощью, неправомерен.

Добровольное медицинское страхование, так же как и обязательное медицинское страхование, призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Особенностью добровольного медицинского страхования является то, что по этой программе гражданам предоставляются медицинские услуги сверх программ обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного является отраслью коммерческого страхования и относится к сфере личного страхования. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Полис добровольного медицинского страхования дает возможность застрахованному получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи.

В большинстве случаев страхование по программе добровольного медицинского страхования не предполагает возможности специального лечения. Если у страхователя возникает желание застраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Эта особенность вытекает из специфических целей, которые преследует добровольное медицинское страхование:

- охрана здоровья населения;

- обеспечение воспроизводства населения;

- развитие сферы медицинского обслуживания;

- финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

- защита доходов граждан и их семей;

- перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования.

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованное лицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.

Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования: *

являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию; *

больные синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИДа; *

состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах, либо уже госпитализированы.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривается, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному. Однако в данном законе не содержится определения страхового случая. Следовательно, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам. Из этого следует вывод, что страховым случаем по договору добровольного медицинского страхования признается обращение застрахованного лица (страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования.

По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связи с заболеванием. К первому виду относятся затраты на медицинские услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и после нее. Следовательно, медицинское страхование защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Добровольное медицинское страхование предусматривает как основные, так и специальные программы медицинского страхования.

К основным программам по дополнительному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь.

В рамках программы амбулаторно-клиническое обслуживания предоставляется следующий объем медицинской помощи: *

медицинская помощь на дому; *

оформление листов нетрудоспособности (больничных листов); *

оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов за исключением льготного лекарственного обеспечения;

- прием врачами-терапевтами и специалистами;

- диагностика исследования по медицинским показателям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование);

восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования (физиотерапия, лечебная физкультура).

По программе медицинского обслуживания в условиях стационара объем предоставляемой помощи медицинского обслуживания предусматривает: *

организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация); *

размещение застрахованного в двухместных палатах; *

срок пребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям.

По программе семейного врача программа предусматривает: *

возможность обслуживания каждого застрахованного в различных лечебных учреждениях. Одновременно ему предлагают услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение; *

услуги личного врача (вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи в лечебном учреждении), прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному; *

услуги среднего медицинского персонала;

амбулаторно-поликлиническое обслуживание по направлению личного врача.

По программе скорая помощь гарантируется оказание медицинской помощи по экстренным показателям в пределах административной территории.

К специальным программам добровольного медицинского страхования относятся: специализированная стоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ и СНГ

Договор личного страхования.

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровья самого страхователя или другого лица, названного в договоре при наступлении страхового случая.

Обязательное страхование.

Эта обязанность страховать свою жизнь не может быть возложена на гражданина по закону. По этому виду подлежит страховать здоровье, жизнь и имущество лиц, которые определены в законе, а также риск гражданской ответственности, которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц или нарушения договоров с другими лицами. Этот вид страхования осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования. Осуществляется за счет страхователя, за исключением обязательного страхования пассажиров, когда последнее осуществляется за их собственный счет.

Лицо, в пользу которого по закону должно быть осуществлено такое страхование, вправе, если стало ему известно, что страхование не заключено, потребовать в судебном порядке его заключения лицом, на которое эта обязанность возложена.

Существенные условия страхования.

При заключении договора страхования (имущественного) между страховщиком и страхователем должно быть достигнуто соглашение: *

об определенном имуществе или ином имущественном интересе, который является объектом страхования; *

о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страховой случай); *

о размере страховой суммы; *

о сроке действия договора.

При заключении договора личного страхования существенными условиями являются: *

застрахованное лицо; *

страховой случай; *

размер страховой суммы; *

срок действия договора.