Социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхования

Основная социальная цель добровольного медицинского страхования –   предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Это механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая и покрывает две группы рисков: потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности; затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу.

При страховом покрытии медицинских расходов  возмещаются фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от реально получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательным медицинским страхованием.

Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «…страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «…обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».  Таким образом, в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»  цель медицинского страхования - «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Исходя из  цели можно определить  социальные           (охрана здоровья и обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания и т.д.) и экономические задачи (финансирование и улучшение  материальной базы здравоохранения; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения и т.д.).

Виды добровольного медицинского страхования различают в зависимости от последствий наступления болезни: по экономическим последствиям для человека (страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья; страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания); по медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения.

Также  принято выделять основные (страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание), компенсирующие затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям, и дополнительные виды, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь.

Виды добровольного медицинского страхования различаются также:

— в зависимости от объема страхового покрытия: полное страхование медицинских расходов (гарантия покрытия расходов на амбулаторное и стационарное лечение), частичное страхование (покрывает расходы либо на амбулаторное, либо стационарное лечение), страхование расходов только по одному риску (по выбору);

— по типам применяемых страховых тарифов: по полному тарифу (предполагает оплату  премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному или стационарному лечению), по тарифу с собственным участием страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение, тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям, с динамическими тарифами;

— по степени дополнения системы обязательного медицинского страхования: дополнительное частное медицинское страхование предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей и т.д., самостоятельное  частное медицинское страхование предлагает медицинские полисы гражданам, которые не участвуют в обязательном медицинском страховании, для лечения в частных клиниках,  у частнопрактикующих врачей и т.д.

Предметом добровольного медицинского страхования являются расходы на необходимое  медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае.

В качестве объекта выступает риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного, страховым случаем – является обращение застрахованного лица  за медицинской помощью.

Страховое покрытие по добровольному медицинскому страхованию определяется  либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду,  либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного. Полное покрытие гарантирует оплату следующих расходов: затрат, связанных со стационарным лечением (врачебная помощь, доставка в клинику, содержание в стационаре и т.д.); затрат, связанных с амбулаторным лечением (посещение врача, обследование, консультации  анализы, и диагностика и т.д.); затрат на стоматологические услуги.

В правилах добровольного медицинского страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия, а также  основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования: лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; период страхования; перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор.

Содержание договора добровольного медицинского страхования практически одинаково с договором обязательного медицинского страхования.

По правилам Росстрахнадзора договор вступает в силу со дня уплаты страхового взноса. Специального периода ожидания не предусмотрено, хотя   могут устанавливаться и другие сроки начала действия договора, но не ранее даты уплаты страховой премии. Наступление страхового случая не является завершением страхового договора.

Конкретный перечень медицинских услуг,  медицинских учреждений  и объем страховой ответственности выбираются страхователем при подаче заявления на страхование из перечня страховых медицинских программ, разрабатываемых и  предлагаемых страховщиком.