3.4. Обязательное медицинское страхование

В документах Росстрахнадзора Российской Федерации определено медицинское страхование как «…совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Обязательное медицинское страхование — элемент системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи. Он является государственным и всеобщим для населения, т.е.  государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Его особенность заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Основная цель этих мероприятий состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.  Об этой системе можно сказать следующее.

Медицинское обслуживание осуществляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне федерации в целом или в ее  субъектах.  Базовая программа содержит основные гарантии амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета,  бюджетов субъектов РФ или муниципальных образований. На основе базовой программы в субъектах Российской Федерации разрабатываются территориальные программы, объем предоставляемых услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Управление ими осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения — Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Предоставлением страховых услуг занимаются медицинские учреждения, имеющие лицензию и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Они призваны осуществлять оплату медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Страхователями выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Они обязаны платить страховые взносы за работающее население.

В настоящее время существует три группы субъектов управления организацией и финансированием обязательного медицинского страхования. Они заключают договоры, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг.

Первый уровень страхования представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой. Фонд создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования,  его роль  сводится к общему регулированию системы. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов (0,2% от ФОП); взносов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на реализацию совместных программ; ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования; доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах.

К его функциям  относятся: разработка нормативных документов; участие в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования  для всей территории РФ; участие в организации территориальных фондов ОМС; международное сотрудничество в области медицинского страхования; выравнивание условий деятельности территориальных фондов за счет предоставления финансовой помощи; финансирование целевых программ; утверждение типовых правил обязательного медицинского страхования граждан; осуществление финансово-кредитной деятельности; проведение научно-исследовательской работы и подготовка специалистов для ОМС.

Второй уровень  представлен территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами. Ими осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств. Они создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.  Они образуются за счет средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований  медицинским учреждениям и другим субъектам; средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов; части страховых взносов, уплачиваемых хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ); средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения; доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги. Задача этих фондов – обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов Российской  Федерации. Территориальные фонды выполняют следующие функции: осуществляют финансирование территориальных программ ОМС; заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых программ ОМС;  собирают страховые взносы; осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность; формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС; осуществляют выравнивание условий финансирования по территориям; участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг; осуществляют взаимодействие с Федеральным и другими территориальными фондами; разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории; организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов.

Третий уровень в осуществлении обязательного медицинского страхования представляют страховые медицинские организации. Они получают финансовые средства от территориальных фондов по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения, а также осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

В качестве страховых медицинских организаций может выступать юридическое лицо любой формы собственности и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора. Оно вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование,  но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности.

Свою деятельность страховые медицинские организации (СМО) строят на договорной основе, заключая договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам; индивидуальные договоры ОМС с гражданами; договоры страхования с хозяйствующими субъектами;   договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Основными функциями страховых медицинских организаций являются: формирование страховых резервов (резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва); инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;    участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений; оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным; осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий обязательного медицинского страхования или причинения ущерба застрахованным.

Объем средств, передаваемых территориальным фондом страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг, определяется числом застрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансирования, рассчитываемым в порядке, утвержденном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и согласованным с Минздравом РФ и с Минфином Российской Федерации.