Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи.

В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (утверждена Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации 11.10.93 № 1018) страховые взносы исчисляются предприятиями, организациями, учреждениями и другими хозяйствующими субъектами в установленных законодательством размерах по отношению к величине начисленной оплаты труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам подряда и поручения.

Важным звеном в системе обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации (СМО), цель которых — обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующими органами — территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Деятельность СМО строится на договорной основе, при этом используется тройная система договоров.

1. Договоры страхования с работодателями и местной администрацией, то есть плательщиками взносов; индивидуальные договоры с отдельными гражданами (полисы обязательного медицинского страхования).
2. Договор с территориальным фондом на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством выданных полисов и категориями застрахованных.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оказание помощи населению.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Согласно именному полису страховщик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу — владельцу полиса. Ее объем не зависит от величины сумм, которые были уплачены за гражданина. Как независимый от системы здравоохранения посредник, страховая медицинская компания (организация) защищает права застрахованных лиц, оказывает помощь в выборе врача, альтернативных методов лечения и медицинских учреждений.

Отстаивая интересы пациентов, страховщики добиваются устранения недостатков в процессе лечения и проведения реабилитационных мероприятий за счет средств медицинских учреждений виновных в причинении ущерба пациенту.

Страховая медицинская компания вправе выплачивать материальное возмещение за ущерб, причиненный здоровью граждан по вине медицинского работника (учреждения), и предъявлять регрессный иск. Средства для оплаты медицинской помощи СМО получает от территориального фонда. Размер этих средств определяется территориальным фондом, страховыми компаниями и медицинскими учреждениями совместно. Учитываются равные возможности застрахованных в получении медицинской помощи независимо от состояния здоровья, уровня доходов и материального положения. Система перераспределения средств, предназначенных на обязательное медицинское страхование, предоставляется наиболее прогрессивной, позволяет не только обеспечить равные условия деятельности СМО, но и защитить средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, от нецелевого использования.

Если у страховой организации недостаточно средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она вправе обратиться в фонд за субвенциями. Насколько обосновано получение данных средств страховой компанией, выясняется в ходе экспертизы, которую проводят специалисты фонда. Если будет установлено, что средства выплачены без достаточных на то оснований, на СМО налагается штраф. Территориальные фонды формируют финансовые резервы в размере, достаточном для того, чтобы в течение двух месяцев страховщик смог оплачивать медицинскую помощь.

Когда медицинская организация не в состоянии оказать больному помощь в необходимом объеме, она обязана обеспечить ее за свой счет в другом учреждении. Если пациент нуждается в медицинских услугах, на которые данное учреждение не имеет лицензии, то медучреждение обязано организовать перевоз больного за счет средств страховщика в другую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию.

Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование регламентируется Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 № 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 № 1018.

Плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование выступают все организации, предприятия и учреждения независимо от их форм собственности, организационно-правовой формы и видов деятельности, а также иные хозяйствующие субъекты, к которым относятся крестьянские (фермерские) хозяйства, родовые и семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования, индивидуальные предприниматели и граждане, занимающиеся частной практикой, граждане, использующие труд наемных работников.

Индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой, уплачивают страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования с тех видов доходов и в те сроки, которые установленны для них законодательством о подоходном налоге с физических лиц. Физические лица, нанимающие граждан по договорам, обязаны уплачивать страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты заработка этим гражданам.

Тариф взносов на обязательное медицинское страхование работников предприятия, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности составляет 3,6% по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, включая выполнение работ по договорам подряда и поручения. Платежные поручения на перечисление страховых взносов в Федеральный (0,2%) и в территориальный (3,4%) фонды обязательного медицинского страхования плательщики обязаны представлять в учреждения обслуживающих их банков одновременно с документами на выдачу средств на оплату труда. По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени. В исключительных случаях фонды обязательного медицинского страхования вправе предоставлять отсрочку погашения недоимки. Если недоимка в установленный срок не погашается, то возобновляется начисление пеней на всю просроченную сумму за весь период со дня образования недоимки.