14.5. Медицинское страхование

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи. Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают: для неработающего населения — исполнительные органы государственной власти республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления краев, областей, автономной области, автономных округов местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы,

В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа обязательного медицинского страхования, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40— 60%.

В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально.

При выезде страхователя на постоянное место жительство за границу договор утрачивает силу со дня оставления им территории России.

В период уплаты взносов страхователь вправе уменьшить размер страховой суммы и продолжать вносить взносы в уменьшенном размере. Для этого он должен подать страховщику письменное заявление и приложить к нему страховой полис.

При уменьшении страховой суммы часть взносов, исчисленная по специальным таблицам, по желанию страхователя возвращается ему или засчитывается в уплату за последующее время. Если после зачета окажется, что договор оплачен полностью и имеется излишек взносов, то он также возвращается страхователю.

Действие договора страхования в уменьшенной страховой сумме начинается с первого числа месяца, следующего за последним месяцем, оплаченным из расчета прежней страховой суммы.

В случае утери страхового полиса в период действия договора страхования страхователю по его письменному заявлению выдается дубликат. После выдачи дубликата утраченный страховой полис считается недействительным, и никакие выплаты по нему не производятся.

В случае смерти страхователя дубликат страхового полиса не выдается.

При переезде страхователя на новое место жительства в другой район (город), а также в случае его перехода на работу в организацию, расположенную в другом районе, страхователь, уплачивающий взносы путем безналичных расчетов, должен получить у страховщика свое страховое дело (заявление о страховании, лицевой счет) и справку об уплате последнего взноса.

Для продолжения уплаты взносов страхователю необходимо представить страховщику по новому месту жительства или работы письменное заявление установленной формы о запросе его дела у предыдущего страховщика, страховой полис, справку или квитанцию, если последний взнос был уплачен наличными деньгами. После представления указанных документов страхователь вправе уплатить очередной взнос.

Если страхователь не представил страховщику по новому месту жительства или работы справку или квитанцию, он может уплатить взнос за месяц, который по его заявлению им не оплачен, и затем продолжать уплату за последующие месяцы. Если после поступления дела окажете я, что страхователь не внес взносы за какие-либо месяцы, из последних трех лет, он обязан уплатить их единовременно.

При наступлении смерти страхователя в период действия договора обусловленная страховая сумма выплачивается выгодоприобретателю. Исключение составляют случаи, когда:

а)               страхователь умер до истечения двух лет со дня вступления договора в силу, в том числе после его возобновления, от злокачественного (онкологического) заболевания или заболевания сердечно-сосудистой системы либо в результате самоубийства, последствий покушения на самоубийство;

б)               смерть страхователя наступила независимо от того, сколько времени прошло со дня вступления договора страхования в силу в связи с совершением им действий, в которых следственными органами или судом установлены признаки умышленного преступления. При отказе в выплате страховой суммы выгодоприобретателю возвращаются 92% уплаченных взносов.

В том случае, если после смерти страхователя, наступившей в период действия договора страхования, последовала, смерть выгодоприобретателя, который не успел получить причитавшуюся ему страховую сумму, то она выплачивается наследникам выгодоприобретателя. Но если страхователь для получения страховой суммы в случае своей смерти назначил несколько выгодоприобретателей, и кто-либо из них умер ранее страхователя, то соответствующая часть страховой суммы выплачивается остальным выгодоприобретателям в установленных страхователем долях.

Когда выгодоприобретатель умышленно лишил страхователя жизни или умышленно причинил ему телесные повреждения, повлекшие его смерть, он теряет право на получение страховой суммы. Если в распоряжении страхователя было указано несколько выгодоприобретателей, часть страховой суммы, причитавшаяся выгодоприобретателю, вследствие умысла которого наступила смерть страхователя, выплачивается этим выгодоприобретателям в установленных страхователем долях.

Если выгодоприобретатель умер ранее страхователя или потерял право на получение страховой суммы, а также если он не был назначен страхователем, страховщик возмещает затраты, произведенные на похороны страхователя, в пределах страховой суммы тому лицу, которое представит соответствующие документы из фирмы ритуального обслуживания.

При объявлении судом страхователя умершим страховая сумма выплачивается при условии, если день его предполагаемой смерти или исчезновения, указанный в решении суда, приходится на период, когда договор страхования действовал. Если суд признает страхователя безвестно отсутствующим, страховая сумма не выплачивается.

Когда взнос за месяц, в котором наступила смерть страхователя, не уплачен, то при выплате страховой суммы он удерживается. Взносы, уплаченные далее месяца, в котором наступила смерть страхователя, возвращаются выгодоприобретателю полностью.

В случае смерти страхователя выгодоприобретатель представляет страховщику, которому уплачен последний взнос, следующие документы:

• письменное заявление о выплате страховой суммы;
• страховой полис;
• квитанцию об уплате последнего взноса (если взносы уплачивались наличными деньгами);
• свидетельство загса или копию его, заверенную в нотариальном порядке, о смерти страхователя;
• завещательное распоряжение страховщика, если оно было составлено отдельно.

Наследники выгодоприобретателя кроме указанных документов обязаны представить свидетельство о праве на наследство, выданное нотариальной конторой, а лица, которые произвели затраты на похороны, — квитанции из службы фирмы ритуального обслуживания.

Страховая сумма выплачивается в указанный в договоре срок после получения страховщиком всех необходимых документов.

Выплачивает страховую сумму страховщик, которому уплачен последний взнос.

На основании актуарных расчетов, информацией для которых были статистические данные по заболеваемости в различных возрастных и социальных группах населения, стоимость медицинских услуг по регионам России, доступность получения качественной медицинской помощи, средний доход граждан и др. показатели, установлены тарифные ставки стоимости годового полиса для различных возрастных групп. Брутто-страховой взнос колеблется от 500 у.е. до 1500 у.е., страховая сумма, то есть та сумма, на которую может рассчитывать застрахованное лицо при наступлении страхового события, установлена в размере 75000 у.е. в течение жизни при условии ежегодного возобновления договора страхования. Описываемый страховой полис покрывает получение поликлинической помощи, услуги скорой помощи, лечение и пребывание в стационаре. Необходимо упомянуть и об исключениях полиса — в первую очередь, это расходы на стоматологические, косметологические услуги, услуги, не предписанные врачом, и, что самое главное, — в первые два года страхования не покрываются предсуществующие состояния заболевания, возникшие до приобретения полиса страхования.

По сложившейся исторической или социальной привычке, в настоящий момент желание приобретения страхового полиса базируется на желании «получить больше, чем заплачу», то есть когда есть конкретная необходимость лечения или обследования. Чтобы исключить возможность такого подхода к приобретению страхового полиса, каждое заявление на страхование перед принятием риска проходит процедуру оценки риска. К этому процессу привлечены врачи-эксперты и андеррайтеры, прошедшие специальный курс обучения.

Полис перестрахован по типу облигаторного квотного перестрахования, то есть страховой взнос и ответственность делятся пропорционально, и оригинальный страховщик не должен согласовывать с перестраховщиком каждый риск, передаваемый в перестрахование. Ответственность между оригинальным страховщиком и перестраховщиком делилась в соотношении 20:80, в таком же соотношении делился и нетто-страховой взнос. Из полученной суммы перестраховщик уплачивал оригинальному страховщику комиссионное вознаграждение. Чистая перестраховочная премия составляла 50% нетто-страхового взноса.

Начало действия страховой компании — 1993 год. Анализируемый период составляет 5 лет. Основные параметры, по которым можно произвести оценку деятельности компании — собранные страховые взносы, полученная прибыль, выплаченная страховая сумма, количество клиентов, структура застрахованного контингента.

При высоком спросе на добровольное медицинское страхование и достаточно неразвитой инфраструктуре этого рынка страховая компания очень быстро увеличила свою клиентуру. Эта кривая вышла на некий постоянный уровень с небольшим увеличением (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Спрос на добровольное медицинское страхование.

Экспоненциальность кривой объясняется просто — рынок добровольного медицинского страхования быстро насыщался, возросла конкуренция, ряд случаев банкротства страховых компаний заставили потенциальных страхователей настороженно приобретать полисы ДМС. Стоимость полиса была и остается не самой низкой, цена неконкурентоспособна. Многие страхователи не выбрали этот полис из-за исключения, стоматологических услуг. Все исключения были тщательно проработаны, и расширение рамок страховых случаев привело бы к увеличению стоимости полиса, либо, при сохранении стоимости, к резкому снижению доходов страховой компании вплоть до нерентабельности полиса.

Страховая компания имела круг постоянных клиентов, которые пользовались услугами медицинских учреждений, заключивших договора со страховой компанией. Это — вторая сфера деятельности страховщика — подготовить солидную медицинскую базу. В условия полиса не входит обслуживание в каком-то конкретном медицинском учреждении (он покрывает расходы в любом мед. учреждении России и у любого дипломированного врача), доступ в большинство наиболее качественных и престижных поликлиник и стационаров возможен только через ведомственные организации или через страховые компании. Список лечебных учреждений страховой компании имеет большое значение при завоевании рынка.

Соответственно количеству застрахованных лиц, росли и страховые выплаты, подавляющее большинство в виде оплаты счетов медицинских учреждений. Кривая страховых выплат имела небольшие сезонные колебания весной и осенью (рис. 14.2). В этот период возрастает количество респираторных заболеваний, и кроме того, весна и осень — периоды обострений различных хронических заболеваний.

Рис. 14.2

Согласно условиям полиса, после двух лет непрерывного страхования, страховыми событиями становятся любые обращения за медицинской помощью, связанные с предсуществующими состояниями (заболеваниями). Размер страховых выплат возрастает, о чем свидетельствует кривая на рис. 14.2.

Вывод — для того чтобы сохранить устойчивость компании, необходим постоянно расширять «рынок сбыта», то есть развивать агентскую сеть, проводить активную маркетинговую политику, применять гибкую систему поощрений и скидок.

Проработав два года на рынке, страховая компании накопила солидную информационную базу для того, чтобы просчитать и оценить, насколько верно и соответственно ситуации был рассчитан страховой полис, то есть страховой взнос, возможные выплаты и общая страховая сумма. Для текущего контроля ситуации, ежемесячно составлялись отчеты со следующими основными показателями: общая сумма собранных страховых взносов, величина заработанной премии, количество застрахованных лиц, уплачиваемая перестраховочная премия, общая сумма страховых выплат, доля перестраховщиков (ответственность) в величине страховых выплат. На основании рис. 14.2 мы видим, что по итогам любого года, величина перестраховочных взносов по абсолютной величине превышает ответственность перестраховщиков по данному договору перестрахования. А по рис. 14.1 наглядно видно, что количество клиентов снизилось к средине 1997 года, что обусловлено рядом внутренних причин: сокращением штата сотрудников, снижением активности на уровне маркетинга. Все это в совокупности привело к тому, что к концу 1997 г. финансовое положение компании ухудшилось. Однако после тщательного изучения рынка добровольного медицинского страхования разработанный полис все еще не имеет аналогов. Причина ухудшения ситуации в следующем: руководство компании слишком недальновидно распоряжалось финансовыми ресурсами компании, из-за чего не удалось сформировать крупные страховые резервы – необходимое условие запаса финансовой прочности страховой компании, поэтому большая часть поступающих страховых взносов уходила на погашение краткосрочных обязательств — оплату счетов, выплату заработной платы, оплату перестраховочных договоров. Выход все же есть. Во-первых, перестрахование данного полиса по квотному типу не оправдало себя; изменив структуру перестрахования на эксцедент убытка или на смешанный тип, можно значительно снизить выплаты в перестрахование, сохранив при этом все преимущества: расширение агентской сети, развитие продаж. Увеличить количество заключенных договоров.

Одновременно с полисом рискового добровольного медицинского страхования, компания занималась и заключением договоров на агентское обслуживание, и на «депозитное страхование». Интерес к последнему типу страхования значительно снизился. Объяснение этому надо искать в развитии страхового рынка в целом, увеличении потока информации и в том, что большинство страхователей — юридических лиц, стали более внимательно и расчетливо подходить к вопросу предоставления страхования для своих сотрудников. В этом отношении рисковое страхование ненамного дороже, но гораздо выгоднее депозитарного, и в последнем случае весь риск ложится на плечи самого страхователя. Текущая ситуация на рынке ДМС в России позволяет разрабатывать и внедрять самые различные виды и типы полисов, с использованием перестрахования и без него. И при правильной постановке этот бизнес может быть очень доходным. Кроме того, ДМС позволяет большому количеству людей получить медицинскую помощь в тех учреждениях и таком объеме, которые ранее были просто недоступны из-за дороговизны или ограниченности доступа.

При заключении договора добровольного медицинского страхования потенциальному клиенту лечебно-профилактического учреждения предоставляется возможность снизить разовые (нередко довольно высокие) затраты на оплату медицинской помощи. Кроме того, договор добровольного медицинского страхования обычно предусматривает контроль страховщика за качеством оказываемых застрахованному лицу медицинских услуг, их соответствием перечню, гарантированному программой добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. В его рамках проводится страхование, предусматривающее оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицинского страхования. Целью его проведения является обеспечение страхователю гарантий полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, которые возникают в связи с обращением застрахованного лица в лечебное учреждение за медицинской помощью, оказываемой в соответствии с программой, предусмотренной договором добровольного медицинского страхования.

В силу специфики добровольное медицинское страхование регулируется двумя законами Российской Федерации: «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В качестве субъекта страхования наряду со страхователем и страховщиком выступает медицинское учреждение.

Отношения между субъектами добровольного медицинского страхования строятся на основе двух договоров; договора добровольного медицинского страхования, заключаемого страховщиком и страхователем, и договора на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Договор добровольного медицинского страхования относится к возмездным договорным обязательствам, обладает всеми специфическими особенностями страховых договорных обязательств, обусловленных наличием страхового риска.

Факт заключения договора может удостоверяться передаваемым страхователю страховым полисом, к нему должны обязательно прилагаться правила страхования или выдержки из них, содержащие существенные условия, не вошедшие в полис.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать такие существенные условия, как контингент страхователей и застрахованных лиц (наименование сторон и численность застрахованных лиц); объект страхования; объем страховой ответственности, включая перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского страхования; страховая сумма; прок действия договора страхования; порядок выплаты страхового обеспечения; тарифные ставки.

Договором определяются размер страховых премий и порядок их уплаты, условия и сроки вступления договора в силу, его прекращения, порядок определения и выплаты страхового обеспечения, возможность и порядок изменения отдельных первоначальных условий договора, права и обязанности сторон, порядок разрешения споров.

Страховщиками, проводящими операции по добровольному медицинскому страхованию, являются юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации, получившие лицензию на право осуществления данного вида страховой деятельности. Лицензию на добровольное медицинское страхование в настоящее время могут получить страховщики, занимающиеся проведением других видов личного страхования (страхование жизни, страхование от несчастных случаев и болезней), имущественного страхования и страхования ответственности, и специализированные страховые медицинским организации, деятельность которых ограничена обязательным и добровольным медицинским страхованием.

Страхователями, заключающими договоры и являющимися плательщиками страховых взносов, могут быть дееспособные физические и юридические лица.

Страхователи — физические лица, имеют право заключать договор в свою пользу и в пользу третьего лица (лиц). Это третье лицо будет являться застрахованным лицом по такому договору добровольного медицинского страхования.

Страхователи — юридические лица, заключают договоры только в пользу третьих лиц застрахованных. Обычно застрахованными лицами по договору, оплаченному страхователем — юридическим лицом, являются его сотрудники.

Добровольное медицинское страхование в соответствии с перечисленными выше категориями страхователей бывает индивидуальным и коллективным. До настоящего времени основу договоров добровольного медицинского страхования составляли коллективные договоры, заключаемые страхователями — юридическими лицами, в пользу своих сотрудников. Договоры с физическими лицами не заключались из-за их недостаточно высокой стоимости, отсутствия у основной массы населения свободных денег, невысокого уровня страховой культуры, отсутствия доверия у отдельных граждан к различного рода финансовым институтам в условиях нестабильной экономики.

Источники уплаты страховой премии по договорам добровольного медицинского страхования в настоящее время взносы по добровольному медицинскому, в отличие от обязательного, страхователи — юридические лица могут уплачивать только из чистой прибыли после уплаты всех налогов. Пока на эти взносы не распространяется даже та налоговая льгота, которая предусмотрена ст. 13 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Кроме того, в соответствии с п. 6 Инструкции по применению Закона Российской Федерации «О подоходном налоге с физических лиц» от 29 июня 1995 г. № 35, часть страхового взноса, направляемая страхователями — юридическими лицами — на покрытие расходов по договорам, так же как и по другим видам добровольного страхования имущественных интересов физических лиц, включается в состав совокупного дохода физических лиц. Данное положение не стимулирует развития добровольного медицинского страхования.

Страхователи — физические лица, уплачивают страховые взносы по договорам добровольного медицинского страхования из личных доходов, по которым налоговые льготы не предусмотрены.

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи.

Объем обязательств страховщика по договору определяется перечнем страховых случаев, при наступлении которых у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату. Страховым случаем признается обращение застрахованного лица (страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при таком состоянии здоровья, которое требует получение медицинской помощи или услуг, включенных в программу добровольного медицинского страхования. Выбранная страхователем программа является неотъемлемой частью договора страхования. Предлагаемые страховщиком программы различаются в зависимости от перечня случаев, при которых страхователю гарантируется оказание медицинских услуг: при амбулаторном лечении; при стационарном лечении; при вызове скорой помощи; при вызове врача на дом; при стоматологическом лечении.

Условия оказания медицинской помощи могут предусматривать различные комбинации перечисленных случаев:

• контингента застрахованных лиц: взрослый или детский;
• конкретных лечебных учреждений, предлагаемых страховщиком для выполнения программы;
• безличные медицинские учреждения одного и того же профиля не всегда могут выполнять один и тот же перечень услуг и на одном и том же качественном уровне;
• стоимости, на которую непосредственно влияют все перечисленные выше моменты.

Договор добровольного медицинского страхования наряду с объемом страховой ответственности содержит перечень условий, при которых страховщик имеет право не выполнять свои обязательства по страховой выплате. Эти условия бывают связаны со случаями нарушения страхователем условий договора, сроков уплаты страховых взносов, а также за обращения за медицинской помощью в связи с травмами и расстройством здоровья, явившимися следствием алкогольного опьянения, совершения застрахованным лицом умышленного преступления и других деяний.

Эти условия договора должны быть особо согласованны сторонами при его подписании для минимизации риска возникновения конфликтных ситуаций в период действия договора страхования.

Страховая сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность за выплаты, определяется стоимостью выбранной страхователем программы добровольного медицинского страхования.

Размер страховой премии является своеобразной ценой страхования, зависящей от тарифной ставки, срока страхования, страховой суммы. Тарифная ставка — стоимость договора с единицы страховой суммы (100 руб.) рассчитывается страховщиком на основании статистических данных об обращаемости за медицинской помощью и продолжительности лечения. Иногда тарифная ставка дифференцируется в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья застрахованного лица.

Особенностью современного добровольного медицинского страхования в России является то, что страховщик выступает своего рода посредником между страхователем и лечебным учреждением. Он берет на себя обязательства не только оплатить, но и организовать застрахованному лицу получение гарантированной договором медицинской помощи. Поэтому выплата страхового обеспечения в возмещении расходов на оказание медицинской помощи осуществляется путем оплаты счетов лечебного учреждения за оказание застрахованному лицу услуги. При этом страховщик контролирует не только соответствие выставленных счетов в рамках предусмотренного договором перечня услуг, но и качество этих услуг, выступая в любой спорной ситуации в интересах страхователя (застрахованного лица). Взаимоотношения субъектов добровольного медицинского страхования представлены на рис. 14.3.

В отличие от выплат по договорам других видов страхования, оплачиваемых за счет средств страхователей — юридических лиц, страховые выплаты по договорам в размере стоимости амбулаторного или стационарного медицинского обслуживания, предоставляемого застрахованным лицам в рамках договора, не включается в состав совокупного облагаемого налогом дохода работников предприятий-страхователей и членов их семей (подпункт «я» п. 8 Инструкции по применению Закона Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц).

Рис. 14.3. Взаимоотношения субъектов добровольного медицинского страхования в Российской Федерации

Пункты договора, касающиеся условий и порядка осуществления страховых выплат, выполнения страховщиком обязательств по организации качественной, соответствующей программе .медицинской помощи, в частности, порядка взаимоотношений сторон в случаях, когда такая помощь не оказывается или оказывается не на должном уровне, непосредственно связанны с соответствующими пунктами договора на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком с лечебным учреждением

В соответствии в Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» формы типового договора и страхового медицинского полиса добровольного медицинского страхования утверждены постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 г. Однако данные формы не в полной мере соответствуют требованиям Закона о страховании. Поэтому при оформлении договоров необходимо использовать примерные правила добровольного медицинского страхования, утвержденные распоряжением Росстрахнадзора от 12.10.1993 г.

Страхователи, заключающими договоры ДМС и являющимися плательщиками страховых взносов, ~ дееспособные физические и юридические лица.

Страхователи — физические лица, имеют право заключать договор в свою пользу и в пользу третьего лица Это третье лицо будет являться застрахованным лицом по такому договору.

Страхователи — юридические лица, заключают договоры только в пользу третьих лиц — застрахованных. Обычно застрахованными лицами по договору, оплаченному страхователем — юридическим лицом, являются его сотрудники.

Особенностью современного добровольного медицинского страхования в России является то, что страховщик выступает своего рода посредником между страхователем и лечебным учреждением. Он берет на себя обязательства не только оплатить, но и организовать застрахованному лицу получение гарантированной договором медицинской помощи. Поэтому выплата страхового обеспечения в возмещение расходов на оказание медицинской помощи осуществляется путем оплаты счетов лечебного учреждения за оказанные застрахованному лицу услуг. При этом страховщик контролирует не только соответствие выставленных счетов в рамках предусмотренного договором перечня услуг, но и качество этих услуг, выступая в любой спорной ситуации в интересах страхователя (застрахованного лица).