6.3. Медицинское страхование
В РФ в настоящее время медицинское страхование реализуется в двух видах: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС изучается студентами по дисциплине «Социальное страхование».
Добровольное медицинское страхование
В мире существует несколько основных способов реализации ДМС:
- «Замещающие» системы - позволяют определенным категориям людей (как правило, с высоким доходом) покидать системы государственного социального страхования и страховаться частным образом. Но качество частного страхования строго контролируется государством для уверенности в том, что все расходы застрахованных граждан возмещаются в необходимом размере. Так устроена система ДМС в Германии.
- «Дополнительные» системы необходимы, когда государство не покрывает всю стоимость лечения и/или обязательным страхованием охвачены не все слои населения. Так, во Франции государство оплачивает 80% медицинских расходов, а население вынуждено «покупать» страховку для возмещения остальных расходов.
- «Дублирующие» системы - являются реакцией рыночной среды на обязательное государственное страхование, которое не удовлетворяет требованиям некоторых групп населения. Хотя все население застраховано государством, часть людей желает заплатить личные средства, чтобы обеспечить себе какие-то особые условия, которые не предоставляются государственной системой.
В России ДМС позволяет застрахованным лицам получать дополнительные или иные услуги сверх программ ОМС, за счет физических и юридических лиц, отчисляемых добровольно из прибыли.
Объект ДМС — имущественные интересы застрахованных лиц, связанные с необходимостью получения ими медицинской помощи, либо несения ими затрат на получение медицинской помощи, сверх той, которая предоставляется в рамках программ ОМС.
Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора.
Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу:
- травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления;
- покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
- умышленного причинения себе телесных повреждений.
Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если полученные медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.
Если взнос на ОМС устанавливается законом РФ с учетом экономиче-
ской ситуации и стоимости базовой программы ОМС, то взнос на ДМС рассчитывается на основании страховых тарифов, зависящих от страхового риска.
Факторами дифференциации риска в ДМС являются: пол, возраст, профессия и условия труда, жилищные условия, финансовое положение, состояние здоровья, образ жизни (вредные привычки), то есть все те факторы, которые могут повлиять на вероятность возникновения страхового случая.
Участники ДМС
- Застрахованные лица - физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование. Обычно на страхование не принимаются состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды 3 степени.
- Страхователи - юридические и дееспособные физические лица.
- Страховщики - универсальные и специализированные страховые компании, имеющие соответствующую лицензию.
- Медицинские учреждения.
Отношения между участниками ДМС регулируются с помощью договоров двух типов:
- договора ДМС, заключаемого между страховщиком и страхователем
- договора на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением.
