Система обязательного медицинского страхования е Российской Федерации и роль фондов обязательного медицинского страхования в организации финансовых потоков

Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г.

1. Повышение качества медицинского обслуживания (за счёт введения элементов конкуренции - свободный выбор медицинского учреждения и врача).

2. Улучшение финансирования медицинских учреждений (за счёт нового источника финансирования медицинских учреждений, введения страхового элемента в оплату медицинских услуг).

Выделяют следующих участников системы обязательного медицинского страхования.

1. Граждане. Они имеют право на:

• выбор медицинской страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача;

• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

2. Страхователи. В качестве страхователя выступают:

• для работающего населения - работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью;

• для неработающего населения - исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация.

Страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации, контроль за выполнением условий договора медицинского страхования.

3. Страховые медицинские организации. Это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию.

Основные функции, которые должны выполнять страховые медицинские организации, следующие:

• работа со страхователями;

• работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской помощи застрахованным;

• финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;

• контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам, требованиям территориальной программы обязательного медицинского страхования;

• работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;

• инвестирование временно свободных финансовых средств;

• организация и финансирование предупредительных мероприятий;

• рекламная деятельность.

Страховая медицинская организация наделена следующими правами:

• выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

4. Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебнопрофилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и

S9

аккредитации .

Рис. 3.4.1. Структура фондов обязательного медицинского страхования

5. Фонды обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

Структура фондов обязательного медицинского страхования представлена на рис. 3.4.1.

• Деятельность фондов основывается на Положениях о Федеральном и Территориальном фондах обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в системе государственного обязательного медицинского страхования: ¹⁹ Постановление Правительства РФ от 25.03.96 г. № 350 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».

- выравнивает условия проведения обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации;

- финансирует целевые программы;

- утверждает типовые правила обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает нормативные и методические документы по обязательному медицинскому страхованию;

- участвует в разработке Базовой программы и вносит предложения по размерам тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет контроль за использованием средств;

- организует подготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ в системе обязательного медицинского страхования;

- осуществляет сбор и анализ информации о системе обязательного медицинского страхования;

- осуществляет иные функции.

Функции Территориального фонда обязательного медицинского страхования:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования аккумулирует финансовые средства на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет финансирование страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;

- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

- предоставляет кредиты, в том числе и на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них средств;

• накапливает резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

- совместно с Федеральной налоговой службой осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования страховых взносов;

- осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

- организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов;

- согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования;

- вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет другие мероприятия по организации обязательного страхования граждан.

Структура обязательного медицинского страхования выглядит следующим образом (рис. 3.4.2):

Рис. 3.4.2. Структура обязательного медицинского страхования

Рассмотрим формы взаимодействия между субъектами системы обязательного медицинского страхования ^[82].

• Между гражданами (работающее и неработающее население) и страхователями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса. Полис - это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора обязательного медицинского страхования и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Российской Федера-

ции, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В полисе указываются: имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина и срок действия Договора обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачебной практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, по тем или иным причинам не имеющим полиса, он указывает застраховавшего его страховщика. Страховщик или фонд обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. Факт прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению оформляется согласно Положению о порядке прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению Томской области. Фонд ежемесячно представляет медицинскому учреждению (в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным) приказ об утверждении численности прикрепленных на отчетный период⁹¹.

Между страхователями и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому страховые медицинские организации обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Договор заключается на срок не менее 1 года. Страховая медицинская организация выдает застрахованным гражданам страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования; защищает права застрахованных граждан, проводит контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи; проводит информационноразъяснительную работу среди застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе через средства массовой информации и посредством наглядной агитации в медицин- ⁴¹ Постановление администрации Томской области от 30.12.2008 г. №271а «Об утверждении Областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Томской области на 2009 год».

ских учреждениях; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Страхователь передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан при заключении Договора обязательного медицинского страхования; изымает у граждан ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования и передает их страховщику в случаях выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы области, при смене фамилии, имени, отчества, при увольнении, замене паспорта; производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление медицинских услуг. Медицинские учреждения обязуются предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования.

Структура Областной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на территории Томской области на 2009 г.

1. Общие положения.

2. Виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно (первичная медико-санитарная помощь, в том числе неотложная медицинская помощь; скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная); специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная).

3. Источники финансирования медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно (средства обязательного медицинского страхования и средства всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации).

4. Условия и порядок оказания медицинской помощи в медицинских организациях (медицинская помощь в рамках Программы оказывается преимущественно по месту проживания; гражданин имеет право на выбор врача-терапевта участкового и иного лечащего врача (с учетом их согласия), а также на выбор медицинской организации и т.д.)

5. Критерии качества и доступности медицинской помощи.

6. Нормативы объема медицинской помощи (рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год; используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой).

7. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рассчитываются исходя из расходов с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного прогнозом социально-экономического развития Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь в 2009 году).

8. Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные программой (отражают размер ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год).

9. Порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь (формирование тарифов осуществляется Департаментом здравоохранения Томской области; тарифы определяются Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области, утверждаемым согласительной комиссией по тарифам в системе обязательного медицинского страхования Томской области и т.д.).

Приложения:

• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи.

• Перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

• Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы.

• Государственное (муниципальное) задание медицинским организациям, участвующим в реализации Программы (устанавливается в единицах объема, например: число вызовов, посещений, дней лечения для всех медицинских организаций, участвующих в реализации Областной программы).

• Утвержденная стоимость Программы по источникам финансового обеспечения.

• Утвержденная стоимость Программы по условиям ее предоставления.

В реализации Областной программы участвуют допущенные в установленном порядке медицинские организации независимо от организационно-правовой формы, имеющие соответствующие лицензии. Департамент здравоохранения Томской области доводит задания до подведомственных ему областных государственных учреждений здравоохранения. Органы местного самоуправления муниципальных образований Томской области в сфере здравоохранения после утверждения местных бюджетов и бюджета Томского территориального фонда обязательного медицинского страхования доводят откорректированные задания по реализации Программы до муниципальных учреждений здравоохранения одновременно с объемами бюджетных ассигнований и лимитами бюджетных обязательств.

Таким образом, в соответствии с Программой все виды медицинских услуг, предоставленных медицинскими учреждениями с точки зрения источников финансирования, разделены на три группы.

1. Медицинская помощь, предоставляемая за счет системы обязательного медицинского страхования

Так, в рамках Томской областной программы обязательного медицинского страхования гражданам предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая помощь по следующему перечню заболеваний и состояний:

1) инфекционные и паразитарные заболевания (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита);

2) новообразования, за исключением специфического химиотерапевтического и радиологического лечения, а также помощи, оказываемой в ОГУЗ «Томский областной онкологический диспансер»;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови и кроветворных;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни органов дыхания;

11) болезни системы кровообращения;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальном периоде.

Проводятся мероприятия по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Доля обязательного медицинского страхования в общем объеме финансирования медицинских учреждений в Томской области в 2001 - 2004 гг. составляла около 47 - 49 %. Однако в 2005 г. эта цифра увеличилась до 50,5 %, а в 2009 г. составила 63,7 %, что свидетельствует о повышении роли обязательного медицинского страхования в финансировании медучреждений.

2. Медицинская помощь, предоставляемая за счет бюджетов всех уровней

В соответствии с Программой государственных гарантий, в Томской области за счет Федерального бюджета предоставляется:

1) дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами- терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

2) дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами- терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных учреждений здравоохранения Российской академии медицинских наук. Сибирского отделения Российской академии медицинских наук при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

3) специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации;

4) высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

5) медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

6) дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, в том числе занятых на работах с вредными условиями труда, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

7) первичная медико-санитарная, скорая и специализированная медицинская помощь работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административнотерриториальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, которая оказывается медицинскими учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству;

8) лекарственные средства, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством Российской Федерации;

9) лекарственные средства, предназначенные для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей по перечню лекарственных средств, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

За счет средств областного бюджета оказывается:

1) специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь, оказываемая Областным государственным учреждением Томская областная клиническая больница в соответствии с действующим законодательством;

2) специализированная медицинская помощь, оказываемая областными государственными учреждениями здравоохранения, при новообразованиях, при заболеваниях, передаваемых половым путем, заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (Областное государственное учреждение здравоохранения «Томский областной кожно-венерологический диспансер»), туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также при наркологических и онкологических заболеваниях;

3) высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в областных государственных учреждениях здравоохранения Томской области, а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, сверх квоты, установленной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в медицинских организациях, определенных в соответствии с действующим законодательством;

4) лекарственные средства в соответствии:

с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан, включенных в «Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей», с учетом лекарственных средств, предусмотренных перечнями, утверждаемыми Правительством Российской Федерации.

За счет средств бюджетов муниципальных образований предоставляется:

а) скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

2) первичная медико-санитарная помощь, в том числе неотложная медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях.

3. Медицинская помощь, предоставляемая за счет личных средств граждан

Граждане оплачивают медицинскую помощь по перечню заболеваний, состояний и услуг, не вошедших в вышеперечисленные списки, или когда застрахованные лица желают получить более высококачественную, внеплановую, внеочередную помощь или другие виды обслуживания, не предусмотренные Программой.

В целом схема финансирования медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования представлена на рис. 3.4.4.

Медицинские учреждения должны вести аналитический учет об объеме и качестве оказанной медицинской помощи за отчетный период (то есть, сколько прикрепленного, а также неприкрепленного населения по направлениям врачей других ЛПУ, обратилось в это медучреждение и какие виды медицинской помощи были им оказаны).

Рис. 3.4.4. Схема финансирования медучреждений в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)

Полученную учетно-статистическую информацию медучреждения- исполнители (учреждения, оказывающие медицинские услуги по направлению другого ЛПУ) передают в страховые медицинские организации в виде реестров застрахованных в DBF-формате. Проведя экономическую экспертизу, СМО направляют полученный реестр каждому медучреждению-фондодержателю, прикрепленным пациентам которой были оказаны внешние медицинские услуги. СМО формируют прото-

кол обработки реестра для медучреждения-исполнителя и сводный счет для медучреждения-фондодержателя, в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за внешние медицинские услуги за счет дифференцированного подушевого норматива. Таким образом, медицинское учреждение получает денежные средства согласно своему утвержденному подушевому нормативу на 1-го прикрепленного жителя; однако из этой суммы удержатся те денежные средства, которые пойдут на оплату внешних медицинских услуг, оказанных другими ЛПУ (по направлению врача медучреждения-фондодержателя).

СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете, перечисляют медицинским учреждениям аванс за текущий месяц; окончательный расчет производится с учетом выплаченного аванса.

Примерная структура финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи представлена в табл. 3.4.2.

В 2009 г. утвержденная стоимость территориальной Программы на 1 жителя составила 6583,0 рубля (из них за счет денег ОМС - 4468,8 руб., средств консолидированного бюджета - 2114,2 руб.).

Из перечисленных выше основных функциональных обязанностей Территориального фонда обязательного медицинского страхования и из рис. 4.4.4 видно, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования занимает центральное место в организации финансовых потоков в системе обязательного медицинского страхования. Фонд аккумулирует все установленные законодательством источники финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования, капитализирует временно свободные средства и отвечает за полное и своевременное финансирование медицинских учреждений.

Доходные источники бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования представлены в табл. 3.4.3.

Структура расходов Территориального фонда обязательного медицинского страхования представлена в табл. 3.4.4.

В табл. 3.4.5 представлена динамика доходов и основных расходов Томского территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом о бюджете фонда на соответствующий год.

Таким образом, в структуре налоговых поступлений основную долю дают поступления по единому социальному налогу, а в неналоговых доходах - страховые взносы на обязательное медицинское страхование на неработающее население.

Утвержденная стоимость Областной программы государственных гарантий по оказанию гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Томской области на 2009 г. по условиям ее предоставления

Источник: Постановление администрации Томской области № 1а от 20 января 2006 г. «Об Областной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Томской области на 2006 год».

Источник: Правила составления, рассмотрения и исполнения бюджета Территориального фонда ОМС от 9.01.2003 г. № 1750/21-1/4.

Примечания:

* Ведомственная классификация расходов бюджета Территориального фонда ОМС. '* Функциональная классификация расходов бюджета Территориального фонда

ОМС.

Доходы и расходы Томского территориального фонда ОМС в период с 2000 по 2008 г. (тыс. руб.)

В соответствии с единым социальным налогом (см. п. 4.1.3) для лиц, производящих выплаты физическим лицам (за исключением сельскохозяйственных товаропроизводителей, индивидуальных предпринимателей и адвокатов), при налоговой базе до 280 тыс. руб. тариф взносов составляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 1,1 %, в Территориальный - 2,0 %. Основное направление расходования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования связано с расходами на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Так, в 2004 г. доля этого направления расходования средств составляла 87,7 % в общем объеме расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в 2003 г. - 86,7 % в соответствии с Законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Другим крупным направлением расходования средств Фонда являются расходы на финансирование целевых программ оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в 2004 г. - 10,8 %, в 2003 г. - 11,3 %).

Показательно, что в результате снижения процентной ставки по ЕСН и изменения пропорций отчислений страховых взносов в ФФОМС и ТФОМС доля налоговых доходов ТТФОМС сократилась ровно настолько, насколько увеличилась доля неналоговых - на 12,3 %.

Структура доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2006 - 2009 гг. в соответствии с законами о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год, представлена в табл. 3.4.7 - 3.4.8.

Структура доходов и расходов Федерального фонда обязательного меянцннского страхования в 2006 - 2007 гг. (тыс. руб.) ^{[83] [84]}

Таблица 3.4.7

Что касается расходов Томского территориального фонда обязательного медицинского страхования, основное направление расходования средств связано с финансированием Областной программы обязательного медицинского страхования. В 2002 г. на это направление расходования средств приходилось 95,9 % общих расходов Территориального фонда обязательного медицинского страхования, в 2003 г. - 99,1 %, в 2004 г. - 93,8 %, в 2005 - 95,8 % в соответствии с отчетом Томского территориального фонда обязательного медицинского страхования об исполнении бюджета Фонда.

Если медицинская помощь оказывается гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, то производятся взаиморасчеты.

Таблица 3.4.8

Структура доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2008 - 2009 гг. (тыс. руб.)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право формировать нормированный страховой запас, а страховые медицинские организации - резерв. Различают запасной резерв и резерв предупредительных мероприятий.

В запасной резерв направляются средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией ^{[85] [86] для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.}

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

Страховые медицинские организации выступают в роли посредников между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медучреждениями, а также медицинскими учреждениями, страхователями и гражданами.

Попытку создания в Российской Федерации цивилизованной системы социального страхования можно отнести к одним из самых печальных «экспериментов» Правительства РФ.

Поменяв источники государственного финансирования здравоохранения, мы не улучшили ни финансового обеспечения медучреждений, ни качества медицинского обслуживания.

Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 130-м месте по поддержке государством здравоохранения. Чтобы обеспечить минимально приемлемый уровень медицинской помощи, необходимо расходовать не менее 500 дол. в год на одного жителя. В РФ расходуется около 80 дол. . Государственные расходы на ^[87] здравоохранение в 2000 г. в России составляли 2,2 % к ВВП (по статье «Здравоохранение и физическая культура»), общие затраты на здравоохранение в этом же году - 2,9 % к ВВП (см. табл. 3.4.9).

Таблица 3.4.9

Государственное финансирование здравоохранения, 1998 - 2000 гг., •/•ВВП ⁹⁷

•Расходы на здравоохранение и физическую культуру.

При этом сохраняется неутешительная динамика: доля расходов на здравоохранение в Российской Федерации в процентах от ВВП в 2001 г. составила 3,1 %, 2002 г. - 3 %, 2003 г. - 3,1 %, 2004 г. - 2,8 •/о.⁹¹, 2005 - 2006 гт. - около 3

Государственные расходы на здравоохранение в развитых зарубежных странах приведены в табл. 3.4.10.

По данным социологических обследований, в настоящее время примерно 60 % всех расходов в стране на медицину производится за счет различных государственных источников и примерно 40 % составляют расходы граждан. То есть в реальной жизни, когда государство не в состоянии оплатить лечение в полном объеме, пациент, чтобы получить качественную помощь, вынужден доплачивать сам. Когда заработки врачей откровенно занижены, у них остается два варианта: либо ухудшать качество лечения (и это постоянно происходит), либо вынуждать пациентов доплачивать за услуги^{[88] [89] [90] [91].}

Расходы на здравоохранение в зарубежных странах в 2003 г. (% от ВВП)¹*¹

Причин, по которым столь расходятся ожидаемые и достигнутые результаты, несколько.

Проводимая реформа не была подготовлена организационно и методически. Законодательно-правовое обеспечение участников системы обязательного медицинского страхования осуществлялось «с колес». Представленная выше типовая схема финансирования медучреждений различается по субъектам Российской Федерации: ряд территорий не имеют страховых медицинских организаций - их функции выполняют фонды обязательного медицинского страхования; ряд субъектов не имеют фондов и 7 % субъектов РФ не имеют ни фондов, ни страховых медицинских организаций - все нововведения системы обязательного медицинского страхования реализуются через соответствующие управления здравоохранения.

Установленный тариф взносов в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования 3,4% - до 01.01.2005 г. и 2,0% - с 2006 г. не обеспечивает потребности в финансировании медучреждений, поэтому доля участия государства (финансирование из бюджета) остается высокой. Территории столкнулись с той же проблемой, что и в межбюджетных отношениях - наблюдались существенные различия в возможных доходах (разный налоговый потенциал) и в требуемых расходах (различия в численности, составе населения, количестве медучреждений, их оснащенности, квалификации врачей, составе и видах заболеваний и т.д.), а на выравнивание различий направлялось до 2005 г. ^[92]

- 0,2 %, в 2005 г. - 0,8 % и с 01.01.06 - 1,1 % в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, чего явно недостаточно в масштабах страны. Разрыв в финансировании территориальных программ ОМС составляет от 40 рублей до 2,5 тыс. рублей в расчёте на одного жителя по регионам или достигает 60 раз. Признано, что в ФФОМС для последующего перераспределения централизуется недостаточный объём средств. Так, например, бюджет ФФОМС на 2004 г. был утверждён в сумме 6,4 млрд руб., в то время как по расчётам специалистов, эту сумму необходимо было увеличить минимум в 5 раз^{[93] [94] [95]. База налогообложения - фонд оплаты труда - занижается. Кроме того, явно не достаточен тариф взносов на неработающее население. Вплоть до 2000 г. наблюдались регулярные задержки платежей за неработающее население из бюджетов субфедеральных уровней в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В результате, программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи стали формировать исходя из финансовых возможностей, а не фактических потребностей в медицинской помощи. Дефицит финансирования Базовой программы ОМС на 2005 г. оценивался в 40 % от её стоимости. Так, расходы на реализацию Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи увеличиваются ниже уровня инфляции. Виды и объёмы медицинской помощи, предполагаемые Программой, превышают финансовые возможности бюджета и средств ОМС. Не удаётся преодолеть негативную тенденцию опережающего роста расходов над доходами. Снижение ставок ЕСН в 2005 г. сократило поступления в систему ОМС, по официальным оценкам, на 16 млрд руб. По оценкам экспертов, дефицит средств ОМС в 2005 г. составит 29 млрд руб. Возмещение выпадающих доходов из федерального бюджета предусмотрено лишь частично - в сумме 3 млрд руб. на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)[96].}

Медицинские учреждения до настоящего времени остаются государственными структурами. Мощности, состав персонала и деятельность ЛПУ регламентируются жесткими нормативами и административной вертикалью управления. Из-за сохранившегося статуса собственности медицинские учреждения не способны стать полноценными субъектами рынка медицинских услуг. Так, руководитель лечебного учреждения по существу лишен права определять, каким должно быть соотношение между удовлетворением спроса в стационарной и амбулаторной помощи. Отсутствуют простые и понятные механизмы развертывания новых, сворачивания или перепрофилирования коек. Процесс формирования штатной структуры медицинского учреждения, нормирование труда медицинских работников остается в регламенте директив и нормативов Министерства здравоохранения, а не формируется путем естественного отбора в рамках рыночной конкуренции и механизмов регулиро-

w 104

вания этой конкуренции .

В системе обязательного медицинского страхования выбор медицинского учреждения по существу определяется страхователем, а не гражданином, отсутствует и свободный выбор врача. Цивилизованного рынка медицинских услуг в Российской Федерации нет. Требуется создание соответствующей инфраструктуры рынка.

Таким образом, основными финансово-экономическими проблемами современного российского здравоохранения являются:

- несбалансированность программы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью с размерами государственного финансирования здравоохранения;

- проблема выравнивания регионов по уровню финансирования территориальных программ. В целом по России, разрыв в финансировании территориальных программ ОМС составляет от 40 до 2500 рублей в расчете на одного жителя по регионам, или достигает 60 раз^{[97] [98];}

- разнодоступность медицинских услуг;

- рост расходов населения на формально бесплатную медицинскую помощь, отсутствие социально приемлемых и экономически рациональных форм привлечения личных средств населения для финансирования здравоохранения;

- неудовлетворительная координация действий различных органов, осуществляющих финансирование здравоохранения;

- отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений к более рациональному использованию имеющихся средств;

- несовершенство действующей системы ОМС: слабая управляемость системой; неадекватные требованиям рыночной экономики планово-финансовые механизмы; невыполнение субъектами Федерации обязательств по уплате взносов на неработающее население; отсутствие стимулов к повышению эффективности использования средств участниками системы;

- недостаточная хозяйственная самостоятельность бюджетных учреждений здравоохранения и другие.

Печально, что тяжелое финансовое состояние этой важнейшей сферы социального обеспечения граждан страны государство «заметило» лишь в 2003 г. В настоящее время активно обсуждается реформа отрасли «здравоохранения» и системы обязательного медицинского страхования. Планируется принятие новой редакции Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерацию», цель которого - наполнить систему медицинского страхования финансовыми средствами. Увеличение финансирования планируется за счет увеличения взносов за неработающее население из субфедеральных бюджетов. Размер взносов за неработающее население будет устанавливать правительство. Он будет дифференцирован по территориям, полу и возрасту. Софинансировать взносы будет федеральный бюджет. В итоге взносы за работающих и за неработающих должны быть сбалансированы со стоимостью программы обязательного медицинского страхования, граждане не должны будут платить в кассу или в руки за те услуги, которые им гарантированы. Кроме того, повышение централизации единого

социального налога позволит перераспределить излишек средств в не-

106

скольких регионах-донорах в пользу нуждающихся регионов .

Здоровье нации, как одна из важнейших сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского правительства^{[99] [100].}

В настоящее время реализуется национальный проект «здоровье», нацеленный на укрепление здоровья населения России, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, повышение доступности и качества медицинской помощи, укрепление первичного звена здравоохранения, удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных средствах медицинской помощи и другое. Средства, выделенные на реализацию проекта, являются дополнительным финансовым вложением в отрасль «здравоохранение».

С 1 января 2007 г. на всей территории России создаётся единый сводный регистр застрахованных людей по системе ОМС, унифицированная система учёта и статистики медицинских услуг, формируются новые тарифы и единые стандарты на лечение. Планируется реально реализовать право граждан на выбор страховой организации, поликлиники, больницы, врача.

В целом государственная система сохранит уравнительный характер, когда богатый платит за бедного, а здоровый за больного. Но будет использоваться зачетный механизм между обязательным и добровольным медицинским страхованием. Речь идет о том, что застрахованным лицам будет предоставлена возможность получения доплат из средств обязательного медицинского страхования, если они желают получить более качественную и технологически продвинутую помощь или если гражданин не обратился в государственную систему и сэкономил деньги.

Сохраняется наличие списка заболеваний и видов помощи, оказываемых бесплатно в системе обязательного медицинского страхования, то есть программы госгарантий по обязательному медицинскому страхованию, но Базовую программу обязательного медицинского страхования планируется конкретизировать, то есть разработать по каждому заболеванию медико-экономические стандарты, которые увяжут реальное натуральное наполнение каждого вида помощи со стоимостными показателями. Например, сколько стоит конкретная операция, выполняемая с помощью определенного оборудования, какие медикаменты при этом необходимы и так далее. Такие детальные стандарты позволят определить реальные обязательства страховщика в каждом конкретном случае.

Готовится Закон «О фондах обязательного медицинского страхования», в котором должен быть четко определен статус фондов в новой системе, их полномочия, права, обязанности, имущественный режим, прописаны механизмы общественного контроля за их деятельностью. Правительство подготавливает законодательство, позволяющее изменить организационно-правовые формы большинства учреждений здравоохранения, которые будут работать в страховой медицине. При сохранении государственной собственности на имущество этих учреждений они останутся государственными, но, тем не менее, получат гораздо более широкую самостоятельность в принятии финансовых решений, в том числе в выборе системы оплаты медицинскому персоналу.

Особой проблемой является уровень оплаты труда в учреждениях здравоохранения. Главный недостаток применяемой Единой тарифной сетки - низкий уровень первого разряда ставки (на 1 января 2009 г. - 1770 рублей), который существенно ниже величины прожиточного минимума трудоспособного населения, что приводит к низкой конкурентоспособности заработной платы в учреждениях здравоохранения. Однако на сегодняшний день в этом вопросе для муниципальных учреждений здравоохранения намечаются перемены. Так, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 22.09.2007 № 605, для учреждений, финансируемых из Федерального бюджета, вводятся новые системы оплаты труда - отраслевые, которые предоставят руководителям учреждений больше самостоятельности (не будет жесткой тарифной сетки, руководитель сможет перераспределять средства, чтобы стимулировать наиболее ценных работников и т.д.). Зарплата будет зависеть от таких факторов¹⁰’, как объем работы, диапазон профессиональных обязанностей и должностных требований, уровень образования и квалификации конкретного работника, что непосредственно сказывается на качестве медицинских услуг. С другой стороны, если врач в этой ситуации допускает некачественное лечение, то оно и не будет финансироваться. Можно будет использовать прямые экономические санкции для учреждения или врача. Это одно из направлений реформы, которое выходит за рамки Закона об обязательном медицинском страховании, но без которого система медицинского страхования работать не будет.

Кроме того, готовится закон, который обеспечивал бы реальную защиту прав пациента в случае злоупотребления его интересами, в случае врачебной ошибки, в случае некачественной, недобросовестной лечебной помощи и так далее.

Одновременно будет вводиться механизм страхования медицинской ответственности врачей. По медицинским профессиям, которые связа-

^|0* Приказ Минздравсоцразвнтня №425н от 14.08.2008 г. «Об утверждении рекомендаций по разработке федеральными государственными органами и учреждениями - главными распорядителями средств федерального бюджета примерных положений об оплате труда работников подведомственных федеральных бюджетных учреждений» ны с повышенным риском, например хирургия, педиатрия, акушерство, будет создаваться система, которая позволила бы врачам застраховать свои риски^[101].

В целом развитие системы здравоохранения Российской Федерации предусматривает следующие направления:

1. Преобразование значительной части медицинских учреждений в альтернативные организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций и автономных учреждений, обладающих большей самостоятельностью в использовании ресурсов и получающих эти ресурсы за результаты своей деятельности. Предполагается, что повышение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений при переходе в новые формы позволит создать конкурентную среду и повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Развитие института врача общей (семейной) практики. Непосредственное развитие врачей общей практики будет проходить по двум направлениям:

а) организация работы врачей общей практики (семейных врачей) на базе поликлиник;

б) организация индивидуальных практик, которые в большинстве случаев будут вынуждены объединяться в групповые практики, как это происходит в США.

2. Внедрение механизма фондодержания и финансирование первичного эвена по полному тарифу. При этом под полным фондодержанием понимается «оплата комплексной медицинской услуги по дифференцированному подушевому нормативу на одного застрахованного жителя, прикрепленного к врачу общей практики»^[102]. В подушевой норматив входят расходы на оказание первичной медико-санитарной, скорой медицинской, стационарной, стоматологической помощи, а также на консультации специалистов и лабораторно-диагностические службы. Положительная разница в доходах и расходах формирует остаточный доход, часть которого идет на материальное поощрение персонала общей врачебной практики. В случае, когда основная доля бюджетных средств направляется амбулаторно-поликлиническому звену, поликлиника стремится оставить деньги у себя, а не перечислять их в другие лечебно-профилактические учреждения. Более того, это стремление подкрепляется дефицитностью тарифа на собственную деятельность лечебнопрофилактических учреждений, что дополнительно толкает их на вынужденную экономию средств, которая, в частности, приводит к созданию очередности на госпитализацию застрахованных.

3. Реструктуризация лечебно-профилактических учреждений, связанная с выводом из системы общественного здравоохранения части финансово необеспеченных или просто излишних мощностей больниц. Наиболее радикальное направление будет связано с закрытием части городских больниц (или отдельных корпусов) и переводом их на частную основу. При этом варианте заказ на запланированные объемы стационарной помощи должен быть размещен в других больницах, а основная часть персонала подлежит сокращению. Менее радикальный вариант - слияние больниц с переводом основной части медицинского и иного персонала закрываемого учреждения. Альтернативным вариантом вывода излишних муниципальных мощностей является размещение на рынке государственного заказа на оказание медицинских услуг (Закон РФ №94-ФЗ от 21.07.2005 г.). Так, в 2008 г. в Перми был проведен первый конкурс, где предприятия всех форм собственности получили возможность оказывать медицинские услуги населению в рамках Программы государственных гарантий.

4. Исключение из Программы государственных гарантии определенных видов медицинской помощи и перевод их на платную основу. Возможный вариант - исключение из программы так называемых «сервисных услуг», то есть элементов затрат, не связанных непосредственно с лечебно-диагностическим процессом (аутсорсинг). Медицинским учреждениям нет смысла заниматься транспортным обслуживанием, приготовлением пищи, охранной деятельностью, стиркой белья - все это за них может делать бизнес. Кроме этого, на рынке могут и должны быть размещены и такие чисто медицинские услуги, как лабораторные исследования, иные исследования, связанные с использованием сложной медицинской техники.

Параллельно с этим будет внедряться идея минимальной оплаты набора медицинских услуг и лекарственных средств, гарантируемых каждому больному. При этом будет оплачиваться только минимальный набор услуг, а сверх этих наборов разрешаются легальные доплаты пациентов.

5. Развитие добровольного медицинского страхования. Новый законопроект о медицинском страховании предлагает механизм дополнительного медицинского страхования с включением в него страховых выплат, предусмотренных базовой программой ОМС. Считается, что такая система обеспечит экономию средств работодателей, вынужденных зачастую дважды оплачивать один и тот же объем медицинских услуг для своих сотрудников. Компенсация части страховой премии по договору медицинского страхования позволит повысить доступность добровольного медицинского страхования, привнести дополнительные ресурсы в систему здравоохранения.

6. Стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной. Это будет выражаться в расширении объема платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях, а также перекладывании на население части неоплачиваемых государством затрат на оказание медицинской помощи (прежде всего, затрат на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, питание при стационарном лечении). В настоящее время платные медицинские услуги слабо регулируются законодательством. В результате проведения выборочной проверки деятельности лечебно-профилактических учреждений по оказанию платных медицинских услуг выявлены факты несоответствия действующему законодательству порядка их оказания. Так, в ряде учреждений нарушается порядок оформления трудовых отношений с работниками, участвующими в оказании такого рода услуг, отсутствует штатное расписание, табель учета рабочего времени работников, существует пересечение графиков рабочего времени по оказанию платных медицинских услуг и услуг, оказываемых в рамках Программы государственных гарантий, отмечены недостатки в оформлении договоров на оказание платных медицинских услуг. Все это привело к принятию решения об ужесточении требований к ЛПУ в сфере платных услуг и созданию проекта Закона Томской области «Об оказании платных медицинских услуг на территории Томской области» летом 2009 г.

Таким образом, суть настоящих реформ в сфере здравоохранения - максимальное внедрение рыночных принципов - конкуренция, формирование спроса и предложения медицинской услуги, развитие платных услуг, отход от бюджетной составляющей в финансировании медучреждений.

Контрольные вопросы

1. Объясните сущность и функции государственных социальных внебюджетных фондов.

2. Назовите источники формирования доходов бюджетов государственных социальных внебюджетных фондов.

3. Какие функции выполняет Пенсионный фонд Российской Федерации в системе государственного пенсионного обеспечения?

4. Поясните сущность проводимой пенсионной реформы в Российской Федерации. По каким направлениям могут инвестировать накопительную часть застрахованные лица? Какие меры применяются государством для обеспечения сохранности капитализируемых средств?

5. Перечислите основные задачи деятельности Фонда социального страхования Российской Федерации. По каким направлениям используются средства ФСС РФ?

6. Поясните сущность страховых взносов на обязательное страхование от несчастных случаев и профзаболеваний. Какие факторы следует учитывать при формировании страховых тарифов?

7. Охарактеризуйте основные способы финансирования медицинского обслуживания в развитых зарубежных странах.

8. Что представляет из себя современная система обязательного медицинского страхования в РФ?

9. Какова роль Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования?

10. Чем можно объяснить низкий уровень финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений в Российской Федерации?

11. Каковы перспективы развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации?

12. Дайте свою оценку перспектив реализации социальных реформ в Российской Федерации, их финансовые возможности и значение в повышении уровня жизни граждан Российской Федерации.

13. Поясните порядок формирования налогооблагаемой базы по единому социальному налогу. Перечислите льготы, предусмотренные единым социальным налогом.

14. Расскажите о размерах налоговых ставок по платежам в государственные социальные внебюджетные фонды.

15. Какие изменения произошли в порядке определения сумм налоговых платежей с введением главы 24 Налогового кодекса Российской Федерации?