Зарубежный опыт финансирования медицинского обслуживания

В мировой практике можно условно выделить три способа финансирования медицинского обслуживания.

Первый - финансирование медицинских расходов через государственный бюджет, т.е.

Так, например, в Великобритании 8S % средств, направленных на развитие здравоохранения, приходится на долю государства, 15 % - на другие источники финансирования.

Граждане свободны выбирать себе врача. Запись к терапевту - по выбору, после чего терапевт, который становится «обязательным» врачом, направляет пациента к другому врачу - специалисту или, при необходимости, госпитализирует его. Таким образом, действует «система ссылок». Эта система основана на различии между «лечением первоначальным» и «лечением специальным». Первое обеспечивается терапевтом, а второе, в основном, в больницах. Этот тип отбора позволяет отфильтровать сложные случаи, отсылая их от диспансера в больницу. Разгружая (теоретически) больницы, этот процесс позволяет лучше контролировать расходы на здравоохранение.

Будучи децентрализованной, система предполагает участие общин на уровне районов. Таким образом, персонал и администрация в здравоохранении, а также страхование по болезням подчиняются «District Health Authorities». Это своего рода министерства здравоохранения на уровне районов. Они финансируются центральным министерством. Планирование и оценка производятся на уровне районов промежуточной структурой. Больницы почти все национализированы и составляют сами по себе структуру, которая уполномочена управлять на региональном уровне всеми инфраструктурами.

Итак, централизованная система финансирования медицинских расходов позволяет оптимизировать финансовые затраты за счёт эффекта масштаба и обеспечить достаточный уровень медицинского обслуживания всем жителям.

Второй способ - наиболее представительный - социальное страхование. В этом случае государственные органы власти также координируют медицинские учреждения, однако финансирование происходит на трехсторонней основе посредством целевых взносов предпринимателей, самих работников, а также субсидий государства из общих или целевых бюджетных поступлений. В большинстве стран с социальной системой страхования преобладает финансовое участие предпринимателей.

Взносы обязательны для всех получателей доходов, но, как правило, они не взимаются с пенсионеров и людей с низкими доходами. При этом действует принцип «участия в издержках»: определённая часть медицинской помощи в момент её получения оплачивается из средств самих застрахованных (в дополнение к затратам на формирование страховых фондов).

Социальное страхование применяется в большинстве развитых стран: Франции, Канаде, ФРГ, Нидерландах, Швеции, Бельгии. В ряде стран, таких, как Швеция, Финляндия, действуют системы смешанного бюджетно-страхового финансирования.

Медицинские расходы рабочих и служащих во Франции покрываются, как правило, за счёт соцстраха («Секюритэ сосьаль»). Ежемесячные отчисления предприятий и организаций соцстраху составляю! примерно 36 %, из которых около 6,8 % - из зарплаты трудящихся.

Предприниматели уплачивают 12,8 %^ю от фонда заработной платы. Этот вид социальной защиты является обязательным для всех категорий рабочих и служащих. В случае болезни, временной или продолжительной нетрудоспособности им возмещают часть расходов на медикаменты в пределах 70 - 90 % от суммы, предусмотренной конвенцией «Секюритэ сосьаль». Для более полного покрытия медицинских расходов существуют коллективные или групповые виды страхования.

Коллективный страховой договор может быть заключён руководителем предприятия на страхование либо всего персонала, либо по профессиям. Подобный договор может заключать также профсоюзный комитет предприятия. Индивидуальное страхование медицинских расходов предусмотрено для людей свободных профессий и небольших производственных коллективов.

Коллективное и индивидуальное медицинское страхование включает покрытие трёх основных рисков: смерти, временной нетрудоспособности - инвалидности, и болезни. Как правило, медицинские страховые компании избегают страхования только медицинских расходов, так как по статистике оно является убыточным. Только при страховании в комплексе вышеуказанных рисков можно ожидать положительный результат, о чём свидетельствуют показатели ведущих страховых компаний Франции, в частности группы АЖФ, занимающей первое место по охвату населения этим видом страхования.

Следует отметить, что в странах, использующих социальное страхование, преобладает косвенная форма организации медицинского страхования, когда застрахованные получают медицинскую помощь на основании договора между органами медицинского страхования и лечебными учреждениями.

При косвенной форме медицинского страхования компенсация расходов на лечение, как правило, осуществляется двумя способами.

рифу, а затем эти расходы частично или полностью возмещаются больничной кассой (страховой организацией).

Среди многочисленных вариантов страховых систем, обслуживающих обязательное медицинское страхование, можно выделить три основных: централизованное медицинское страхование, децентрализован но-территориальное медицинское страхование и медицинское страхование, основанное на сочетании центрального страхового фонда с сетью местных независимых медицинских страховых организации^[76].

При централизованной системе медицинского страхования во главе стоит центральная страховая организация, берущая на себя ответственность за страхование всех граждан страны, имеющих на это право. Например, во Франции система централизации фондов обязательного медицинского страхования базируется на едином страховом фонде. Им управляет центральный орган социального страхования. Определенные функции передаются местным отделениям, но в целом они действуют в русле задаваемой сверху финансовой политики. Преимущество такой системы состоит в относительной простоте управления, малых административных расходах; очевидный недостаток - ограниченные возможности для привлечения местных ресурсов, недостаточно оперативная реакция на потребности населения.

Децентрализованные системы обязательного медицинского страхования (территориальные или отраслевые) за рубежом открывают более широкие возможности для привлечения дополнительных средств, поскольку страховые фонды приближаются к тем, кто оплачивает медицинскую помощь, - к предпринимателям и самим застрахованным. В децентрализованных системах право выбора не универсально, а страховые организации поставлены в достаточно жесткие рамки государственного регулирования и коллективной саморегуляции. Они ограничены в сфере установления ставок страховых взносов и особенно в ценообразовании. Цены на медицинскую помощь устанавливаются путем переговоров представителей ассоциаций и являются ориентиром для всех страховых касс.

При наличии децентрализованного медицинского страхования, основанного на территориальных медицинских страховых организациях, медицинские страховые организации действуют вне единой централизованной системы, что заставляет их ориентироваться в основном на местные нужды и учитывать складывающуюся социально-демографическую и эпидемиологическую ситуацию. Такая система позволяет лучше контролировать качество медицинской помощи и эффективность использования ресурсов, при ней значительно шире возможности привлечения дополнительных средств. Однако в условиях экономического кризиса обостряется проблема достижения социально гарантированного минимума, повышается потребность в более жестком планировании ресурсов, ограничиваются возможности привлечения дополнительных средств, что снижает эффективность работы такой системы медицинского страхования. Поэтому даже в странах с развитыми децентрализованными системами имеется тенденция к координации деятельности страховых организаций, что выражается в создании региональных и национальных страховых ассоциаций для повышения устойчивости компаний. Этому способствует объединение медиков и усиление государственного регулирования.

Например, осуществлением обязательного медицинского страхования в Германии занимаются около 1500 больничных касс^[77], которые охватывают 88 % населения страны^[78]. В основном эти кассы финансируются за счет средств работающих и работодателей. Однако около 9 % членов больничных касс пользуются также услугами частного страхования, а 10% населения застраховано только в частных организациях. Основными критериями дифференциации больничных касс являются профессиональный и региональный признаки, согласно которым выделяются, например, больничные кассы предприятий и корпораций, сельские больничные кассы, больничные кассы для служащих, а также так называемые кассы возмещения, задача которых - компенсация доходов и расходов по медицинскому страхованию. В целях защиты совместных интересов больничные кассы объединяются в союзы на федеральном уровне или уровне отдельных земель. Союзы больничных касс заключают договоры с объединениями врачей больничных касс, на основании которых врачи обязываются обеспечивать достаточное и целенаправленное обслуживание членов больничных касс. В качестве ответной услуги больничные кассы возмещают объединениям врачей больничных касс их расходы.

При создании медицинского страхования, основанного на сочетании центрального страхового фонда с сетью местных независимых медицинских страховых организаций, средства аккумулируются в центральном фонде, не имеющем прямых административных функций, и затем распределяются между страховыми организациями на основе законодательно утвержденной формулы платежей (система доверительных фондов). Эта система действует в Нидерландах^[79]. Основными чертами системы являются введение основного пакета страхования для всех и расширение рыночных начал в системе медицинского страхования. Любая медицинская страховая компания обязана предоставлять любому желающему основной пакет страхования. Таким образом, ликвидируется проблема, связанная с тем, что ряд медицинских страховых компаний отказывались страховать лиц с повышенным риском заболеваемости.

При обязательном медицинском страховании имеется базовая программа - перечень заболеваний, которые, как правило, угрожают жизни клиента или здоровью общества в целом и излечение от которых гарантируется государством с помощью системы обязательного медицинского страхования. Практически во всех странах в рамках обязательного страхования на случай болезни объединены по существу два вида страхования: на оказание медицинской помощи и выплаты пособий по временной нетрудоспособности.

Перечень услуг по обязательному страхованию во многих случаях показывает лишь ограниченное число заболеваний, чаще всего только те, которые непосредственно угрожают жизни больного. Остальные заболевания входят в перечень услуг добровольного медицинского страхования. При обязательном медицинском страховании каждое медицинское учреждение (особенно в переходный период) может получать от органа государственного или муниципального управления социальный заказ по числу и структуре пролеченных больных. Он устанавливается в соответствии с приоритетами развития отрасли и реальными финансовыми ресурсами по обязательному страхованию.

Страховые фонды обязательного медицинского страхования покрывают (оплачивают) следующие медицинские услуги:

- лечение у врачей общей практики и в стационаре;

• реабилитацию больных;

* обеспечение медикаментами;

- обеспечение средствами по уходу и приспособлениями;

- оказание врачебной и сестринской помощи на дому.

Профилактические мероприятия:

- медицинские консультации в связи с беременностью, планированием семьи;

- профилактические вакцинации;

- профилактические гинекологические осмотры;

- осмотры детей до 6 лет.

Услуги зубных врачей практически везде (кроме ФРГ) оплачиваются из личных доходов.

Конечно, помимо обязательного медицинского страхования, основанного на узаконенных государством страховых взносах, в экономически развитых странах используется частное (добровольное) медицинское страхование.

Добровольное медицинское страхование строится на индивидуальной или групповой (страхование за счет работодателя) ответственности. Какова сумма страхового взноса, таков и объем получаемой медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование может быть:

а) безвозвратным;

б) в виде оплаты за дополнительные услуги;

в) возвратным;

г) премиальным.

Обычно предполагается существование нескольких уровней и категорий добровольного медицинского страхования. Возможно группирование различных заболеваний, которые покрываются различными страховыми программами.

К достоинствам развития добровольного медицинского страхования относится возможность улучшения качества и доступности услуг здравоохранения, расширение потребительского выбора и роста числа источников инвестирования в данную сферу. В то же время добровольное медицинское страхование недоступно для людей с низкими доходами. К недостаткам добровольного медицинского страхования относится стремление медицинских страховых компаний исключить из списка своих клиентов лиц с высоким риском заболевания, неэтичное поведение клиентов, ориентированное на нерациональное потребление медицинских услуг.

В Бельгии и во Франции, где высока доля дополнительного участия трудящихся в оплате медицинских услуг, возникли общества взаимопомощи, которые в обмен на оплачиваемые взносы могут брать на сеоя расходы по финансированию медицинских услуг*⁵. Такие общества являются некоммерческими организациями. Во Франции членами подобных обществ является почти половина лиц, на которых распространяется обязательное медицинское страхование.

Итак, третий способ финансирования медицинского обслуживания - платные системы, финансируемые преимущественно из личных средств населения. Сегодня США - единственная в мире индустриально развитая страна, которая не имеет единой системы государственного страхования и где медицинское обслуживание предоставляется преимущественно на платной основе.

В масштабах страны расходы на здравоохранение в США самые высокие в мире. В 2000 г. американцы истратили на здравоохранение 1 трлн дол., т.е. более 15 % валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жильё. В целом медицинские услуги дорогостоящие, и многие предпочитают осуществлять превентивные мероприятия, оздоровительные процедуры, отсюда иное отношение к здоровому образу жизни.

В расчете на каждого американца затраты на медицину превышают 4 тыс. дол. в год, что почти вдвое выше аналогичных расходов на эти цели в Германии, во Франции, в Японии, в 3 раза в Англии.

Непосредственно денежные расходы среднего американца на медицинские услуги составляют примерно 25 % указанной суммы.

Таблица 3.4.1

Расходы на здравоохранение в некоторых странах в 1997 г.^м

¹⁵ Фильев В.И. Социальное страхование в России и зарубежных странах. - М.: ЗАО Бизнес-школа «Интел-Синтез»*, 1997. - С. 50.

^м Основы страховой деятельности: учебник ! под ред. проф. Т.А. Фёдорова. - М.: БЕК, 2001.-С. 341.

Медицинское страхование в США основывается на следующих принципах:

1. Сохранение здоровья - личное дело каждого.

2. Свободный выбор медицинского учреждения и врача.

3. Широкая купля-продажа медицинских услуг.

В настоящее время частным медицинским страхованием в США охвачено свыше 180 млн человек, в том числе 80 % белого, 56 % черного и 55 % испаноязычного населения.

Расходы на медицинское обслуживание в начале 90-х гг. XX в. составляли 13 % в общих потребительских расходах американцев, но эти данные - в среднем по стране.

Свыше 80% жителей США, имеющих страховку, получили ее по месту работы (настоящей или прежней) - своей или других членов семьи, так как частное страхование, как правило, распространяется не только на самого работника, но и на членов его семьи. Работая в солидной компании, как правило, работник получает целый пакет социальных услуг (добровольное медицинское, пенсионное и другие виды социального страхования).

По данным обследований компаний, занимающихся страхованием своих работников, их расходы составляют в среднем 110 - 140 дол. на человека в месяц. Сами застрахованные для возобновления страховки ежегодно должны делать личный взнос в размере 200 дол. Медицинское страхование частично или полностью покрывает затраты клиентов на посещение врачей, диагностику, лечение, посещение дантиста, пребывание в больнице, включая хирургическое вмешательство, обслуживание медицинского персонала, питание. Крупные наниматели обычно полностью покрывают расходы своих работников на медицинские услуги.

В некоторых компаниях разработаны программы медицинских пособий по принципу «кафетерия», когда работники сами выбирают наиболее подходящие им варианты. В корпорации «Стилкейс» (Грандра- пидс, Мичиган), например, им предоставляется на выбор восемь программ медицинских услуг, три варианта стоматологической помощи, различные формы обслуживания инвалидов. Если у рабочих и служащих остаются неиспользованными выделенные на эти цели средства, они могут положить их на счета, освобождаемые от налогов, и найти им другое применение.

Из двух форм частного страхования - индивидуального и группового - наиболее распространённой формой является групповое, на кото- рос приходится 80 % добровольного медицинского страхования в США.

Основные параметры, которые влияют на страховые взносы работодателей, - это состояние здоровья работников и традиционно сложившийся уровень расходов фирмы по медицинскому страхованию. Для очень крупных фирм может использоваться так называемый метод «коммьюнити», когда страховой взнос устанавливается исходя из средних расходов на получение медицинских услуг у жителей данной территории. Главный фактор, определяющий доступность группового страхования, - размер фирмы, в которой работает гражданин. Лишь 32 % фирм с числом занятых меньше 25 человек обеспечивают своим работникам медицинскую страховку.

Существуют 4 основные формы организации медицинских программ на предприятиях США: условные программы без контроля за госпитализацией; условные программы с обязательным контролем за госпитализацией; организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) и организации предпочтительного поставщика (ОПП). Они связаны с развитием так называемого координированного медицинского обеспечения, которое отличается от традиционных страховых планов тем, что клиенту предлагаются не отдельные услуги за отдельную плату, а определенный пакет медицинских услуг. ОПЗ обязуется оказывать определенный набор услуг в соответствии с годовыми подушевыми выплатами. ОПП подписывают контракты с независимыми лечебными учреждениями или создают собственную сеть больниц, предоставляющих клиентам, выбирающим их, услуги по более низкой стоимости^[80].

Государственным медицинским страхованием в США охвачено 10,2% американцев. Государственное медицинское страхование в США связано с принятием в 1965 г. закона о медицинском страховании престарелых и закона о медицинской помощи бедным. Это две известные государственные программы «Медикэр» и «Медикейд». Программа «Медикэр» предусматривает обязательное страхование людей старше 65 лет на случай госпитализации. Вторая часть программы предполагает дополнительное добровольное страхование, по условиям которого государство покрывает 80 % стоимости лечения, а остальные 20 % оплачивают сами пациенты. По программе «Медикейд» бесплатная медицинская помощь предоставляется нуждающимся семьям с детьми, слепым и инвалидам.

Основными достоинствами организационной системы здравоохранения в США являются:

• высококвалифицированная медицинская помощь, в основе которой лежат федеральные стандарты качества;

• наличие скоординированной системы научно-медицинских исследований и разработок в области охраны здоровья нации;

• высокая степень ответственности государства и бизнеса за сохранение здоровья нации в целом;

• высокая степень правовой защищенности пациентов;

• распределение между штатами федерального бюджета здравоохранения по программе «Медикейд» в обратно пропорциональной зависимости от дохода на душу населения в штате;

• отлаженная система подготовки высококвалифицированных медицинских кадров.

Однако американская система организации здравоохранения имеет и ряд существенных недостатков:

• высокие темпы роста уровня затрат на здравоохранение, зачастую не соответствующие темпам роста и уровню качества медицинских услуг. Это приводит к тому, что при самых больших в мире расходах на здравоохранение результирующие показатели здоровья населения США отстают от показателей других экономически развитых стран, что свидетельствует о низкой эффективности здравоохранения в США. Кроме того, в себестоимости медицинских услуг достаточно высока доля административных расходов (в ряде случаев до 20 %);

• оплата труда медицинских работников осуществляется по принципу «гонорар за услугу», вследствие чего пациентам назначаются лишние медицинские процедуры и лекарственные средства;

• значительный разброс стоимости одних и тех же медицинских услуг в разных штатах, иногда эта стоимость отличается в 10 - 15 раз;

• сложная система медицинского страхования.

Развитие медицинского страхования, как частного, так и государственного, не привело к всеобщей гарантии получения медицинских услуг. За исключением небольшой группы состоятельных американцев, которые могут себе обеспечить медицинскую помощь без страховки и потому предпочитают жить без нее, основная масса незастрахованных не в состоянии оплатить страховой полис. В результате за бортом огромного корабля здравоохранения остаются свыше 31 млн человек, не имеющих никакой медицинской страховки. Своеобразным спасательным кругом для них стала «скорая помощь». Больницы не имеют права отказывать в приеме в отделения скорой помощи. Бремя оплаты счетов за предоставление медицинских услуг тем, кто не имеет медицинской страховки, обычно возлагается на больницы, которые в конечном счете выходят из создавшейся ситуации путем раздувания счетов застрахованных пациентов. Такое перераспределение осуществляется в американском здравоохранении не одно десятилетие. По оценке консультативной фирмы «Ньюитт ассошиейтс», благодаря перенесению этих расходов на застрахованное население происходит до трети годового роста медицинских счетов, подлежащих к оплате.

Одной из лучших в мире по эффективности и качеству остаётся система добровольного медицинского страхования в Швейцарии.

В ней устранены некоторые недостатки частного добровольного медицинского страхования, так как хотя медицинское страхование здесь осуществляется частными медицинскими страховыми компаниями, но близким к оптимальному считается сочетание общественного начала и рыночных структур в функционировании страховой медицины^[81]. В то же время в Швейцарии довольно много страховых медицинских компаний, и конкуренция между ними сдерживает слишком быстрый рост цен на медицинские услуги.

С 60-х гг. впервые был введен ряд юридических норм, которые регламентируют работу медицинских страховых компаний. Например, медицинская страховая компания не может отказать во вступлении ни одному жителю Швейцарии в возрасте до 60 лет независимо от его состояния здоровья и не может никого исключить по причине ухудшения здоровья.

Для повседневной работы представители медицинских учреждений, медицинских страховых компаний и местных властей разрабатывают специальные тарифные справочники. Этот документ настолько детализирован, что в определении стоимости врача, проведении операции или анализов учтены даже дни недели.

Пациент по своему усмотрению имеет право выбирать любую больницу Швейцарии, которая входит в список медицинских учреждений, работающих с МСК, из-за этого больницы действуют в условиях жесткой конкуренции. Именно поэтому таких проблем, как нехватка лекарств в больнице или медицинском оборудовании, в Швейцарии не существует.

Медицинская страховая компания полностью платит за пребывание клиентов в больницах, возмещает 90% стоимости приобретенных по рецепту лекарств и 90 % суммы, уплачиваемой при посещении врача.

Никому не отказывается в необходимости сложных операций, которые медицинские страховые компании не оплачивают; в этих особых случаях все расходы оплачивают кантональные власти. Однако часто при этом под залог у пациентов берется их недвижимость.

В Швейцарии существует финансовая поддержка наиболее преуспевающих страховых касс. Центральное правительство в Берне субсидирует кассы в зависимости от размера бюджета.