12.1. Финансирование государственного социального заказа из фондов обязательного медицинского страхования

До 1991 г. в Российской Федерации применялась бюджетная модель финансирования здравоохранения, когда единственным источником финансовых ресурсов для нужд здравоохранения был государственный бюджет.

Переход в 1991 г. к рыночной экономике вынудил государство по-новому организовывать и структуру, и движение финансовых потоков в новой рыночной среде. Возникла объективная необходимость провести реформирование всей системы финансирования государственного социального заказа для нужд здравоохранения. Новый подход к финансированию госзаказа в здравоохранении нашел свое концентрированное выражение в законе РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», принятом в 1991 г. В соответствии с этим законом в стране была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан, которая должна была обеспечить интересы граждан, а также выполнение их конституционных прав в области здоровья. Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования государственного социального заказа для нужд здравоохранения - взносов работодателей на страхование работающего населения, и перевод финансирования медицинских услуг на страховой принцип. Однако закон об обязательном медицинском страховании 1991 г. имел ряд недоработок. Так, разработанные в законе механизмы страхования не обеспечивали равного доступа работников к медицинским услугам в рамках базовой программы ОМС как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (между регионами).

Полученные результаты и их анализ вынудили обратиться в 1993 г. вновь к рассмотрению вопросов организации финансирования медицинских услуг. Поэтому в 1993 г. был принят закон РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В том же, 1993 г. были приняты Основы законодательства об охране здоровья граждан. По существу, в 1993 г. в России была введена модель финансирования услуг в области здравоохранения, которую можно охарактеризовать как социальное страхование. Введение обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и создание Фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) - федерального (ФФОМС) и территориальных (ТФОМС) - способствовали появлению принципиально новых механизмов финансирования медицинских услуг на основе страховых методов аккумуляции средств для финансирования государственных заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг для нужд здравоохранения. Однако взносы на обязательное медицинское страхование остаются до сих пор весьма незначительными. Так, из 26% ставки единого социального налога лишь 3% отчисляется в ФОМС: соответственно 2% - в ТФОМС и 1,1% - в ФФОМС. Этих средств совершенно недостаточно, чтобы в полном объеме обеспечить финансирование размещения государственных заказов для здравоохранения, а также выполнения целевых программ в области медицины.

Рассмотрим основные цели, которые преследовались при введении новой системы финансирования здравоохранения - обязательного медицинского страхования:

- расширение финансовых возможностей здравоохранения и медицины за счет привлечения внебюджетных ресурсов;

- децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов обязательного медицинского страхования территориям;

- повышение экономической эффективности и оптимизация расходования средств на финансирование государственного заказа на медицинские услуги;

- расширение экономической самостоятельности медицинских учреждений - поставщиков услуг в сфере здравоохранения и медицины;

- создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, экологии, снижении заболеваемости за счет общей профилактики здорового образа жизни.

Введение новой системы финансирования медицинских услуг через внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования принципиальным образом меняло структуру аккумуляции финансовых ресурсов и их последующего распределения на нужды здравоохранения, оказания медицинской помощи и других медицинских услуг. В результате произведенных изменений в системе финансирования на этапе аккумуляции финансовых ресурсов преследуются следующие задачи:

- введение нового целевого внебюджетного источника финансирования;

- создание новой структуры управления (федерального и региональных фондов) для осуществления обязательного медицинского страхования;

- сосредоточение основной суммы средств, направляемых на финансирование государственного заказа в области медицинских услуг, в системе обязательного медицинского страхования и соответственно внебюджетных фондов ОМС.

На этапе распределения финансовых средств из внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования основной задачей при реформировании всей системы финансирования медицинских услуг было изменение механизмов распределения финансов как по горизонтали (от покупателя до поставщика медицинских услуг - медицинского учреждения), так и по вертикали (по регионам).

Для достижения всех вышеперечисленных целей закон 1993 г. предусматривал создание двух систем общественного финансирования госзаказа на медицинские услуги: системы обязательного медицинского страхования (внебюджетные фонды) и государственной и муниципальной системы (бюджеты соответствующих уровней). Источниками финансирования системы обязательного медицинского страхования становятся взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения. Структура обязательного медицинского страхования представлена на рис. 12.1.

Рис. 12.1. Схема организации обязательного медицинского страхования

К наиболее важным направлениям расходования бюджетных средств всех уровней (государственного и муниципального) на финансирование государственного заказа в сфере здравоохранения относятся:

- финансирование целевых программ;

- финансирование госзакупок для научных исследований и подготовки кадров;

- субсидирование территориальных бюджетов с целью выравнивания условий оказания медицинских услуг населению по обязательному медицинскому страхованию;

- оплата государственных закупок по особым дорогостоящим видам товаров, работ и услуг;

- финансирование госзаказа по службам скорой медицинской помощи;

- финансирование госзакупок для медицинских учреждений, оказывающих помощь по социально-значимым заболеваниям.

Что касается всех других видов медицинских услуг и государственных закупок для них, то их финансирование должно осуществляться через внебюджетные фонды ОМС по так называемой базовой программе обязательного медицинского страхования. Поэтому в соответствии с законом часть функций по управлению финансированием основной части медицинской помощи перешла от учреждений здравоохранения к фондам обязательного медицинского страхования.

В систему фондов ОМС входят Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей финансирования государственного заказа в области медицинских услуг. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование и финансирование госзакупок для государственной системы обязательного медицинского страхования. Структурирование системы ФОМС представлено нарис. 12.2.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выполняет следующие функции:

- выравнивает условия финансирования для ТФОМС;

- финансирует целевые федеральные программы в области здравоохранения и медицины;

- утверждает типовые правила организации системы обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает нормативные и методические документы по ОМС;

- участвует в разработке базовой Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью;

- осуществляет контроль за расходованием финансовых ресурсов на цели медицинских услуг и помощи населению;

- организует финансирование госзаказа на подготовку и переподготовку кадров и проведение научно-исследовательских работ в системе обязательного медицинского страхования;

- осуществляет сбор и анализ информации о финансировании госзаказа для здравоохранения;

- осуществляет контроль за расходованием финансовых ресурсов как ФФОМС, так и из ТФОМС.

Рис. 12.2. Структурирование внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования

Тем не менее и по сей день не решена проблема сбалансированности программы ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами. В последние несколько лет виды и объемы медицинских услуг, а также госзакупок для нужд медицины, предполагаемые базовой Программой, превышают и финансовые возможности бюджета, и финансовые возможности ФОМС. Не удается преодолеть негативную тенденцию опережающего роста расходов по сравнению с доходами в ФОМС, поэтому ежегодно наблюдается дефицит финансовых ресурсов для реализации базовой Программы. Эту тенденцию можно отследить в структуре формирования доходов и расходов ФФОМС (табл. 12.1).

Формирование доходов и расходов ФФОМС за период 2001-2005 гг.* (в млн. руб.)

*Источник: Селезнев А. 3. Бюджетная система Российской Федерации. - С. 181.

К основным функциям территориальных фондов обязательного медицинского страхования относятся:

- аккумулирование финансовых ресурсов для оказания финансовых услуг гражданам;

- осуществление финансирования обязательного медицинского страхования и, в частности финансирования госзакупок продукции для ОМС;

- осуществление финансовой деятельности по обеспечению оказания медицинских услуг и помощи в рамках ОМС;

- выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направленных на оказание услуг ОМС;

- накопление финансовых резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования;

- разработка правил обязательного медицинского страхования населения соответствующей территории;

- осуществление совместно с Федеральной налоговой службой контроля за своевременным и полным поступлением в ТФОМС страховых и прочих (налогов) взносов;

- осуществление контроля за рациональным и целесообразным расходованием финансовых ресурсов ТФОМС;

- согласование совместно с органами исполнительной власти и профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинских услуг, помощи, а также территориальной целевой программы в целом.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования занимает центральное место в организации финансирования государственного заказа для здравоохранения (рис. 12.3). Фонд, как видно из рис. 12.3, аккумулирует все установленные законодательством источники финансовых ресурсов, капитализирует временно свободные денежные средства и отвечает за полное и своевременное финансирование госзаказа для медицинских учреждений.

К доходным источникам территориального фонда обязательного медицинского страхования относятся:

1) единый социальный налог (ЕСН), зачисляемый в ТФОМС;

2) страховые взносы на ОМС неработающего населения, уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной власти субъектов РФ;

3) налоги на совокупный доход, в том числе:

- единый налог, взимаемый в связи с упрощенной системой налогообложения (ЕНУСН);

- единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

- единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН);

- недоимка, пени, штрафы по взносам в ТФОМС;

- безвозмездные поступления;

- дотации территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности;

- дотации бюджетам ТФОМС на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров в рамках территориальной программы;

- субсидии бюджетам ТФОМС на обязательное страхование неработающего населения (детей).

Рис. 12.3. Схема финансирования услуг медучреждений в системе обязательного медицинского страхования

Таким образом, в структуре налоговых поступлений основной приток финансовых ресурсов в ТФОМС дает единый социальный налог (2%), а в неналоговых доходах - страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Структура доходов ТФОМС несколько изменилась в результате снижения процентной ставки по ЕСН и изменения пропорций отчисления страховых взносов в ФФОМС и ТФОМС: доля налоговых доходов ТФОМС, например, сократилась ровно настолько, насколько выросла доля неналоговых.

Расходы Территориального фонда обязательного медицинского страхования направляются на финансирование государственных закупок для здравоохранения и спорта; финансирование госзакупок в рамках территориальных программ ОМС; финансирование госзакупок для физической культуры и туризма; дотации бюджетам местных органов власти; финансирование госзакупок на содержание и функционирование аппаратов органов управления государственных фондов. Структура расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования представлена в табл. 12.2.

Таблица 12.2

Структура расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005-2006 гг.* (в млн. руб.)

* Гринкевич Л. С., Сагайдачная Н. К., Казаков В. В. Государственные и муниципальные финансы России : учебное пособие. - М. : КноРус, 2007. - С. 320-321.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право формировать нормированный страховой запас, а страховые медицинские организации - резервы. Различают запасной резерв и резерв предупредительных мероприятий. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, которые способствуют снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности финансирования госзакупок для нужд здравоохранения и медицины.

Страховые медицинские организации как посредники между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медицинскими учреждениями - поставщиками медицинских услуг, страхователями и гражданами - потребителями медицинских услуг имеют право выбирать медицинское учреждение для оказания медицинских услуг по договорам медицинского страхования; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности и не входят в состав федерального или регионального бюджетов. Финансовые ресурсы ФОМС формируются из следующих источников:

- части страховых взносов организации независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Федеральным собранием РФ;

- ассигнования из федеральных и региональных бюджетов на выполнение программ ОМС;

- добровольные взносы юридических и физических лиц;

- доходы от использования временно свободных денежных средств фондов.

С введением в Российской Федерации системы обязательного медицинского страхования появились новые источники финансирования госзаказа и государственных закупок для здравоохранения. Другими словами, источниками финансовых ресурсов для госзаказа в здравоохранении стали бюджетные средства; взносы работодателей на обязательное медицинское страхование; средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений.

Система финансового обеспечения здравоохранения и соответственно государственных закупок для этих целей, а также направления финансирования медицинских услуг представлены на рис.

12.4.

Рис. 12.4. Финансовое обеспечение государственного заказа в сфере здравоохранения

Как видно из рис. 12.4, государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств фондов обязательного медицинского страхования. Но попытку создания в Российской Федерации цивилизованной системы социального страхования медицинских услуг, а значит, и двухисточниковой системы государственного финансирования госзаказа для здравоохранения (бюджет и ФОМС) можно с полным правом отнести к одному из наиболее печальных экспериментов правительства РФ. Поменяв источники финансирования здравоохранения, в том числе и госзакупок для его нужд, мы не улучшили ни качества финансовых услуг, ни финансирования медучреждений. По данным Все- мирной организации здравоохранения (ВОЗ), Россия по критерию поддержки государством здравоохранения находится на 130-м месте в мире. Чтобы обеспечить приемлемый (минимально) уровень медицинских услуг необходимо тратить в год на одного жителя 500 долларов. В России в 2004 г. тратилось на эти цели 80 долларов. В 2005-2006 гг. доля расходов на здравоохранение в % от ВВП составила 3% (в 2004 г. - 2,8 %У.

Проводимая реформа финансирования здравоохранения не была подготовлена ни организационно, ни методически. Ее законодательно-правовое обеспечение осуществлялось по мере возникновения проблем. Поэтому к 2005 г. стало очевидно, что к основным нерешенным проблемам финансирования здравоохранения относятся:

- несбалансированность программы ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами;

- отсутствие реально работающих механизмов выравнивания условий реализации базовой программы ОМС как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и внутри каждого из них. Централизуемая в Федеральном фонде ОМС часть налоговых платежей недостаточна для оказания целевой финансовой помощи;

- неуплата страховых взносов на ОМС неработающего населения органами местной власти за счет местных бюджетов, отсутствие механизмов финансово-экономического стимулирования субъектов РФ на осуществление этих платежей в полном объеме, а также механизмов взыскания недостающих средств в законодательном (судебном) порядке.

В настоящее время по-прежнему не решена проблема несбалансированности программ ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами. В последние годы виды и объемы медицинских услуг, предлагаемых Базовой программой ОМС, превышают возможности бюджета и фондов ОМС. Поэтому остаются актуальными три направления развития системы обязательного медицинского страхования:

- укрепление финансовой базы страхования;

- создание единой системы стандартов, на которую должна опираться страховая медицина;

- развитие нормативно-правовой базы системы финансирования государственного заказа для здравоохранения.

Бочкарев В. Выступление на заседании президиума Госсовета «О повышении доступности и качества медицинской помощи // www.rost.ru

Если отдельной группой выделить финансово-экономические проблемы современного российского здравоохранения, то они выглядят следующим образом:

- несбалансированность программы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью с финансовыми возможностями бюджета и ФОМС;

- неравномерность распределения финансовых ресурсов по территориальным фондам ОМС[67];

- разнодоступность медицинских услуг и качественного современного медицинского оборудования;

- рост расходов населения на формально бесплатную медицину и медицинские услуги;

- неудовлетворительная координация действий различных органов, осуществляющих финансирование здравоохранения;

- отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений к более рациональному использованию имеющихся средств;

- недостаточная хозяйственная самостоятельность бюджетных учреждений здравоохранения - поставщиков медицинских услуг для госзаказа в здравоохранении.

В 2005 г. была начата модернизация системы здравоохранения, цель которой - повышение доступности и качества медицинских услуг. Для этого планировалось конкретизировать Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; осуществить переход от бюджетно-страховой системы финансирования к преимущественно страховой; провести реструктуризацию системы предоставления медицинских услуг.

В настоящее время реализуется национальный проект «Здоровье», нацеленный на укрепление здоровья населения России, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, повышение доступности и качества медицинских услуг, укрепление первичного звена системы здравоохранения (лечебно-профилактических и других медицинских учреждений), удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичных средствах медицинской помощи и др. Средства, выделенные на реализацию этого национального проекта, являются дополнительным финансированием для расширения госзакупок в области здравоохранения.

С 1 января 2007 г. проводится работа по созданию единого сводного регистра застрахованных по системе ОМС, созданию унифицированной системы учета и статистики государственных закупок продукции на медицинские нужды, определению унифицированных стандартов и тарифов на медицинские услуги. Необходимо также определиться, какой орган будет осуществлять надзор за страховыми организациями.

Готовится закон «О фондах обязательного медицинского страхования», который должен будет четко определить статус фондов в новой системе финансирования (преимущественно страховой), обозначить их полномочия, права, обязанности, имущественный режим, прописать механизмы общественного контроля за их деятельностью. Меры, которые предполагается осуществить в рамках реструктурирования и оптимизации системы финансирования здравоохранения, не сопровождаются программными установками по увеличению размера и доли в ВНП совокупного (бюджет и ФОМС) государственного финансирования госзаказа для здравоохранения. Без достаточных финансовых средств нельзя приступить к реструктуризации и модернизации отрасли. Обязательное условие для успешного осуществления реформы финансирования госзаказа для здравоохранения - подготовка базы для расширения финансовых источников. Поэтому реструктуризация всей системы бюджетно-страхового финансирования должна идти параллельно с расширением собственно ресурсной базы.

Для решения проблем финансирования государственного заказа для здравоохранения необходимо, как нам представляется, урегулировать следующие проблемы:

- страховые принципы финансирования медицинских услуг не получили до сих пор должной реализации;

- не введены страховые механизмы, способствующие развитию конкуренции; в реальный финансовый оборот системы обязательного медицинского страхования не введена методология расчета норматива необходимой минимальной величины финансовых ресурсов;

- увеличение стоимости новых медицинских технологий и оборудования привели к существенному росту затрат на госзакупки продукции для обновления фондов материальной обеспеченности медучреждений, что обостряет проблему эффективности затрат на финансирование госзакупок для медучреждений;

- усиливается зависимость от импорта лекарственных средств, медицинской техники и оборудования, что, несомненно, повышает размер финансирования таких госзакупок, поскольку все перечисленное приобретается по высоким ценам;

- система и уровень оплаты работников здравоохранения не стимулирует их к качественной и результативной работе. Характерно, что в рамках национального проекта «Здоровье» заработная плата медперсоналу повышалась крайне неравномерно, что привело к необоснованной ее дифференциации;

- сама отрасль здравоохранения в наше время слабо приспособлена к какой-либо структурной реформации, так как отсутствуют какие-либо системообразующие законы, регулирующие здравоохранение, что до сих пор не позволяет сформировать единство отрасли;

- с этим тесно связана потеря системности и управляемости отраслью при сохранившихся органах управления всех уровней.

В целом дальнейшее развитие системы финансирования государственного заказа для здравоохранения необходимо направить по следующим принципиально важным путям:

- преобразование значительной части медицинских учреждений в альтернативные организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций и автономных учреждений, обладающих полной самостоятельностью в использовании финансовых ресурсов и получающих эти ресурсы за результаты своей деятельности. Предполагается, что повышение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений - поставщиков медицинских услуг позволит создать конкурентную среду и повысить эффективность организации и финансирования государственных закупок в здравоохранении;

- реструктуризация лечебно-профилактических учреждений, связанная с выводом из системы общественного здравоохранения части финансово необеспеченных или просто излишних мощностей больниц;

- исключение из Программы государственных гарантий определенных видов медицинских услуг, финансируемых за счет государственного заказа, и перевести их на платную основу. Возможный вариант - исключение из Программы понятия «сервисные услуги», т. е. элементов затрат, не связанных с лечебно-диагностическим процессом;

- развитие добровольного медицинского страхования, что принесет дополнительные ресурсы в систему финансирования госзакупок для здравоохранения;

- стратегия неявного замещения бесплатных медицинских услуг платными (прежде всего затрат на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, питание при стационаре и пр.), что значительно расширит возможности финансирования существенно важных государственных закупок для здравоохранения.

12.2.