Управление издержками компании медицинского страхования
^т
Основным элементом системы управления издержками страховой компании, занимающейся медицинским страховани-ем, является управление медицинскими расходами (выплатами данной страховой компании).
Оно особенно эффективно для больших групповых схем.В отличие от мероприятий по управлению медицинскими расходами на уровне дизайна страхового продукта и соответствующих мер на уровне андеррайтинга, состоящих в основном во включении в условия договора подходящих исключений, мероприятия по управлению медицинскими расходами, входящие в состав процедур урегулирования убытков, несут основную тяжесть борьбы против слишком быстрого роста выплат.
В принципе, любые действия по урегулированию убытков, особенно экспертизу выплат, можно рассматривать как управление медицинскими расходами. Действительно, такие меры, как проверка счетов медицинских учреждений и предварительное подтверждение обоснованности будущих страховых выплат (в том числе и независимая оценка), являются важными аспектами контроля за уровнем медицинских расходов. Они позволяют не только оценить степень необходимости того или иного лечения, но и направить застрахованного в более дешевую больницу или к более дешевому специалисту, обеспечивающему тот же уровень качества лечения, а также снижать резервы произошедших, но не заявленных убытков.
Для правильной организации управления медицинскими расходами необходимо организовать подробное документиро-вание процесса лечения. К настоящему времени на этой основе зарубежные страховые компании создали автоматизированные системы мониторинга урегулирования убытков. Хорошо разра-ботанная автоматизированная система обеспечивает условия для эффективного управления выплатами, так как позволяет избежать ошибок при принятии решений и оперативно анали-зировать статистические данные. Кроме того, считается, что обобщающие этот анализ информационные буклеты, рассылае-мые секретарям групповых схем, уменьшают число необосно-ванных требований о выплатах и являются эффективным мар-кетинговым ходом.
Важное значение для управления медицинскими расходами также имеет возможность получения застрахованными консультаций специалистов, связанных с урегулированием убытков, по телефонным горячим линиям и через Интернет.
Вместе с тем используются и специализированные меро-приятия. Так, очень популярны соглашения о ценах на меди-цинские услуги между страховщиком и медицинским учрежде-нием. Фиксированные цены позволяют существенно упростить процедуры контроля и выявлять причины удорожания меди-цинских услуг при пересмотре таких соглашений. Известно, что между пересмотрами соглашений о ценах на медицинские услуги ценовой риск лежит на медицинском учреждении. Дан-ная проблема решается путем включения в эти соглашения ус-ловий по покрытию страховщиком дополнительных расходов, связанных с некоторыми серьезными осложнениями.
Соглашения о ценах на медицинские услуги выгодны и медицинским учреждениям, так как в обмен на ограничение цен страховая компания обеспечивает стабильный поток пациен-тов, что, в свою очередь, также позволяет снижать расходы на лечение.
Другой специальной мерой является анализ условий лечения, позволяющий контролировать необходимое качество медицинских услуг и заменять, если это возможно, дорогие медицинские услуги на аналогичные, но более дешевые. Для этого часто используются медико-экономические стандарты. Особенно они популярны в США.
Медико-экономический стандарт — специальный нормативный документ, описывающий последовательность лечебнодиагностических мероприятий по той или иной болезни и ресурсное обеспечение таких мероприятий.
При этом для обоснования процедур урегулирования убытков в зарубежных страховых компаниях используются как система внутреннего аудита на основе текущей информации, так и ретроспективные обзоры, в частности опросники по обслуживанию.
Особое внимание при управлении медицинскими расходами следует уделять достоверности получаемой информации. Эта проблема решается путем включения в договоры страхования условий о том, что предоставление недостоверных или ложных данных может привести к разрыву договора.
Специалисты отделов урегулирования убытков проявляют большой интерес к анализу случаев длительного лечения. Если оплачиваемые медицинские услуги не связаны с прогрессом в выздоровлении, то выплаты могут быть прекращены.
Страховщики осуществляют управление не только меди-цинскими расходами, но и расходами на ведение дела. Послед-нее предполагает подробную оценку маркетинговых издержек, каналов распространения, расходов на организацию выплат, административно-хозяйственных издержек, эффективности работы вспомогательных служб. Все эти оценки проводятся в разрезе различных типов договоров страхования путем иссле-дования взаимосвязи (большей частью неявной) между основ-ными источниками доходов и расходов.
В общем случае политика разных страховых компаний в области урегулирования убытков различна.