ВРАЧИ В ОБОРОНЕ
Сэмюел Дезидерио — невезучий ребенок, заслуживающий всеобщего сочувствия. Когда в 1990 г. ему делали операцию в нью-йоркском Пресвитерианском госпитале, врачи не заметили повышения внутричерепного давления.
Его мозг получил непоправимое повреждение, когда ему еще не было четырех лет. Суд присудил Дезидерио 140 млн долл. компенсации за причиненный ущерб, и впоследствии это решение было оставлено в силе нью-йоркским апелляционным судом[249].Иск Дезидерио можно считать столь же обоснованным, как и присужденную ему компенсацию причиненного вреда. Да и кто может быть против права жертвы на судебное преследование преступной небрежности врача?
Однако судебное преследование врачебных ошибок стало в США любимым национальным спортом. И понятно, что когда суммы компенсаций достигают, как в случае Дезидерио, более 100 млн долл., они превращаются в серьезную статью расходов. Американские законы об ответственности стали одной из главных причин взрывного роста медицинских расходов[250].
В 2001 г. суд удовлетворил 39% исков, предъявленных недовольными пациентами. Более чем в половине случаев величина компенсации превысила 2 млн долл. — вдвое больше, чем 1996 г.[251]
Что еще важнее, совершенно невозможно просчитать степень риска для ответчика. Ни в одном случае нельзя предсказать, в какую сумму истец оценит причиненный ему ущерб, — потолка нет. В зависимости от ситуации сумма иска может быть с шестью или с восемью нулями. В Европе, напротив, не существует такой «судебной лотереи»; суммы исков намного меньше, и, что гораздо важнее, они более предсказуемы.
В США лихорадка сутяжничества уже подорвала доверие между врачами и пациентами. Ведь любой неверный диагноз может обернуться многомиллионным иском. Врачи чрезмерно осторожничают с применением новых методов лечения и лекарств, потому что все новое и непроверенное грозит риском судебного преследования[252].
К тому же резко увеличилась и стоимость страхования врачебной ошибки. Во Флориде подобная страховка стоит 210 ООО долл. в год. В Калифорнии, где величина исков ограничена законом, аналогичная страховка обходится в 57 ООО долл.[253]
В некоторых местах чрезмерная дороговизна страховки уже создала перспективу недоступности медицинских услуг. Гинекологи отказываются принимать роды, и некоторые родильные отделения были закрыты. Нейрохирурги, врачи скорой помощи и урологи бросают работу или уезжают из штатов, известных чрезмерными суммами компенсации за врачебную ошибку. В начале 2004 г. Американская медицинская ассоциация объявила, что в 19 штатах сложилась экстраординарная ситуация: врачи требуют реформировать систему судебного преследования за причиненный пациенту ущерб[254].
Один из критиков, нью-йоркский юрист Филип Говард, основавший движение за реформу законодательства Сот - топ Ground, оценивает сумму чрезмерно дорогих страховок и судебных исков в 10 млрд долл. ежегодно37. И это еще не все. Прибавьте к этому издержки «оборонительной медицины» — лечение, имеющее целью преимущественно или исключительно защиту врача от судебных исков, а не помощь пациентам. Оборонительная медицина — это не только пустая растрата ресурсов, но еще и прямой вред больным, как, например, в случае, когда врач отказывается от перспективных, но рискованных методов лечения38.
Проведенный в марте 2002 г. опрос 300 врачей показал, насколько распространена в США практика оборонительной медицины. 41% опрошенных признали, что во избежание судебных разбирательств прописывают больше лекарств, чем нужно с медицинской точки зрения; 74% сказали, что направляют пациентов на осмотр к специалистам чаще, чем нужно, а 79% заявили, что, по собственным подсчетам, назначают слишком много анализов19.
Оценить, во что обходится пациентам такая практика, трудно, потому что со стороны невозможно судить, из каких именно соображений врач назначает то или иное лечение. Однако экономисты Дэниел Кесслер и Марк Макклеллан нашли решение.
В работе, получившей премию Кеннета Эрроу в области экономики здравоохранения, они исследовали подход к лечению сердечно - сосудистых заболеваний в штатах, злоупотребляющих сутяжничеством, и в штатах, где ответственность за врачебную ошибку хоть как- то ограничена. В работе была проверена гипотеза, утверждающая, что в той мере, в какой растущая судебная ответственность врачей коррелирует с интенсивностью лечения, но не приносит положительных результатов, можно говорить, что врачи применяют оборонительную тактику лечения20.Они обнаружили, что даже умеренные реформы устранят значительную часть проблемы. Прямое ограничение ответственности, скажем, установление потолка финансовой ответственности врачей или ликвидация карательных штрафных санкций, может уменьшить расходы больниц на 5—9% без каких-либо отрицательных последствий для благополучия пациента. Система судебного преследования врачей ложится на американское здравоохранение бременем, «превышающим 50 млрд долл. в год», делают вывод Кесслер и Макклеллан. Другие оценки дают вдвое большую величину издержек[255].
? ? ?
Две указанные особенности — отсутствие регулирования цен и сорвавшаяся с цепи система судебного преследования врачей — в значительной мере опеределяют крайнюю дороговизну медицинских услуг в Америке. Если бы, например, были изменены законы об ответственности за врачебную ошибку и одновременно с помощью регулирования цен стоимость лекарстве была снижена вдвое, отношение американских расходов на здравоохранение к ВВП можно было бы сократить примерно на 2 процентных пункта. В этом случае американская система здравоохранения оказалась бы не более дорогой, чем в Г ермании, что сделало бы медицинскую страховку доступной для миллионов американцев (ценой торможения прогресса фармацевтической отрасли, а это весьма дорогая цена)[256].
Американская система судебного преследования за врачебную ошибку может оказаться неотъемлемым элементом относительно неограниченного капитализма. Чем меньше регулируется деятельность людей, тем больше необходимость в наказании за причинение вреда с помощью судебной системы.
В этом смысле большая, чем в других странах, распространенность сутяжничества в США может считаться вполне естественным явлением.Но американская система гражданских исков — причем не только касающихся медицинских вопросов — порождает такие эксцессы и такую неопределенность, что ее уже не приходится считать неизбежным злом, которое следует терпеть ради сохранения относительно нерегулируемых рынков. В той мере, в какой судебная система делает медицинские услуги недоступными для значительной части населения, перед нами механизм коллективного саморазрушения, а не плата за динамизм экономики.
Однако отсутствие регулирования цен на патентованные лекарства представляет собой типичную черту «ковбойского капитализма». И в той степени, в какой дороговизна лекарств оставляет без медицинской страховки миллионы людей, это обратная сторона американской модели экономики. Скажем проще: отвергнув регулирование цен, американцы сделали выбор в пользу чрезвычайно ценного прогресса фармацевтической промышленности, неявным образом принимая и тот факт, что результатом может оказаться такой рост медицинских расходов, что медицинская страховка окажется не всем по карману.
Подобное решение несовместимо с европейской настроенностью на патерналистское государство всеобщего благосостояния. Но если преимущества от развития фармацевтической промышленности хоть приблизительно столь велики, как следует из процитированных выше исследований, пусть никто в Европе, бесплатно пользующейся результатами этого прогресса, не надеется, что американцы когда-либо изменят свое решение.