9.1. Значение здравоохранения для социально- экономического развития общества и объективная необходимость бюджетного финансирования госзаказа в области здравоохранения

Важнейшим элементом социально-экономического развития общества является медицинское обслуживание общества или медицинские услуги населению. Такие медицинские услуги входят в сферу услуг, на которые государство размещает заказы и финансирует эти госзаказы соответственно на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Масштабы этой социальной отрасли, динамику ее развития и обеспеченности населения главными медицинскими услугами характеризуют данные, представленные в табл. 9.1.

Таблица 9.1

Базовые характеристики здравоохранения в Российской Федерации*

Источник: Финансы бюджетных организаций / под ред.

Общественные затраты на финансирование государственного заказа на медицинские услуги и здравоохранение имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как сферы обслуживания (услуг) заключается в том, что, сохраняя и восстанавливая здоровье человека, - главной составной части производительных сил общества, - оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Это в свою очередь способствует росту национального дохода страны и повышает благосостояние населения. Потери от заболеваний и преждевременной смертности в 2005 г. составили почти 500 млрд, рублей. Снижение уровня смертности и инвалидности содействует росту национального дохода. В этом выражается важнейший вклад здравоохранения в экономику. Отдача каждого рубля, вложенного в здравоохранение, в частности в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, составляет 3-4 рубля, а в профилактику инфекционных заболеваний - более 100 рублей. Такая простая сравнительная статистика доказывает, что развитие здравоохранения и экономики взаимосвязано, а финансирование из бюджета государственного заказа на нужды здравоохранения имеет не только социальное, но и конкретное экономическое значение.

Основные правовые акты, которые определяют финансовые обязательства федерального правительства по государственному заказу в области здравоохранения и оказания медицинских услуг населению - это Конституция Российской Федерации и Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья (закон РФ от 30 июня 1993 г. № 5487-1).

Согласно статье 41 Конституции РФ медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывают гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и иных поступлений. Статья 72 Конституции определяет, что в совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов находятся координация вопросов здравоохранения, защита материнства и детства.

- защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

- разработка и реализация федеральных целевых программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;

- формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;

- определение налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан;

- организация государственной социально-эпидемиологической службы Российской Федерации, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

- организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;

- разработка и утверждение программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ;

- установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование РФ;

- установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении.

Развитие системы здравоохранения в России прошло в XX в. длительный путь. Собственно современная система финансирования государственного заказа в области здравоохранения и медицинских услуг опирается именно на те схемы, которые были наработаны за годы плановой экономики, т. е. в основном на нормативносметное финансирование, ориентированное на затраты. При этом в годы функционирования плановой экономики было много сделано для развития здравоохранения. Оно стало всенародным, обеспечивающим определенный набор бесплатных медицинских услуг для каждого гражданина. Однако по мере роста военных расходов (начиная с 1950-х гг., т. е. с периода так называемой холодной войны) уменьшались бюджетные ассигнования на здравоохранение, так как значительно возросли военные расходы государственного бюджета. Российское здравоохранение стало существенно отставать от уровня промышленно развитых стран по показателям, характеризующим именно его материальное обеспечение. К началу 1990-х гг. расходы на здравоохранение составляли менее 3% от ВВП страны. Отметим, что средний показатель для развитых стран - 8-9% от ВВП. В результате недофинансирования здравоохранения в 1990 г. в России 15-17% больниц размещалось в зданиях, находящихся в аварийном состоянии; 42% больниц не имели горячей воды; 34% - канализации; 23% - водопровода. Обеспеченность лечебно-профилактических учреждений лечебными материалами и оборудованием была на низком уровне. Поэтому к началу 1990-х гг., т. е. к моменту перехода на рыночные методы хозяйствования, особенно остро встал вопрос о разработке такой системы финансирования государственных закупок, которая смогла бы в достаточно сжатые сроки «насытить» систему здравоохранения лечебным оборудованием и материалами, построить новые и отремонтировать уже существующие лечебные учреждения.

Положение осложнялось еще и тем, что в ряде субъектов Российской Федерации, особенно в сельской местности и в районах нового освоения, ощущалась нехватка медицинских учреждений и медицинских работников. Недостаточно развитая сеть медицинских учреждений вынуждала жителей сельской местности совершать дальние поездки, чтобы получить конкретные медицинские услуги. Причем с развитием пригородного транспорта удельный вес посещений сельских жителей в общем объеме посещений врачей в городских лечебно-профилактических учреждениях рос, что существенно увеличило нагрузку на городские медицинские учреждения.

Большое социально-экономическое значение здравоохранения, неудовлетворенная потребность в медицинском обслуживании населения объективно предопределили необходимость его дальнейшего развития и поиск новых, более эффективных схем финансирования государственных закупок для нужд медицинского образования. Однако финансовых ресурсов для развития здравоохранения постоянно не хватает. Одной из причин этого является то, что так же как и другие отрасли социального обслуживания населения, здравоохранение относится к непроизводственной сфере, которая всегда финансировалась по остаточному принципу, т. е. сначала удовлетворялись потребности в бюджетных ассигнованиях для производственной сферы (предприятий материального производства, в первую очередь военно-промышленного комплекса), а уже остаток средств бюджета направлялся на социально-культурные мероприятия, в том числе на здравоохранение и медицинское обслуживание населения. Такая ситуация требовала коренных изменений в системе финансирования государственного заказа на нужды здравоохранения.

Процесс реформирования здравоохранения и его финансирования начался еще в середине 1980-х гг. В этот период был проведен эксперимент по реформированию здравоохранения. В систему бюджетного финансирования были внесены серьезные изменения. Средства из бюджета стали выделяться по нормативу в расчете на одного жителя. Держателями средств стали амбулаторно-поликлинические учреждения. Между ними и больницами вводились расчеты за лечение больных в больницах. Медицинским учреждениям разрешалось заключать договора с предприятиями на медицинское обслуживание их работников сверх нормативов бесплатного медицинского обслуживания (государственного заказа).

Переход на рыночную систему отношений с начала 1990-х гг. отразился на здравоохранении. Экономический и финансовый кризисы российской экономики последнего десятилетия XX в. привели к еще большему недофинансированию государственного заказа на цели экономики. Так, в 1992-1999 гг. на нужды здравоохранения выделялось от 30 до 40% от общего объема необходимого финансирования. Это предопределило объективную необходимость перехода от только бюджетной к бюджетно-страховой модели финансирования государственного заказа в области здравоохранения.

Что касается современных количественных обязательств в области бюджетных ассигнований из консолидированного бюджета, то они определены в Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и Базовой программе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации.

Одна из основных проблем, связанных с установлением размеров бюджетных ассигнований из федерального бюджета на размещение государственных заказов на нужды здравоохранения - их необеспеченность финансированием из средств расширенного бюджета (консолидированного бюджета и Фонда обязательного медицинского страхования). В результате декларируемые гарантии бесплатной медицинской помощи значительно размываются. Но хорошо всем известные проблемы отечественного здравоохранения не могут быть решены одним лишь увеличением бюджетных ассигнований на финансирование государственного заказа на медицинские услуги. В этой сфере исключительно актуальны серьезные институционально-структурные изменения, иначе любые направленные сюда финансовые ресурсы будут изначально потрачены неэффективно. Если же все-таки говорить о бюджетном финансировании государственного заказа в области здравоохранения в Российской Федерации, то низкая эффективность таких затрат определяется целым комплексом причин, среди которых:

- завышенный объем государственных гарантий, не обеспеченных финансированием;

- избыточность и/или диспропорции лечебной сети;

- разделение систем здравоохранения на федеральный, региональный и муниципальный сегменты, разрушение управленческой вертикали и отсутствие новых форм координационного управления;

- наличие двух автономных источников финансирования здравоохранения (из бюджета и средств фонда обязательного медицинского страхования, для координации деятельности которых не отработаны более или менее оптимальные механизмы);

- отсутствие системы стандартизации медицинских услуг;

- отсутствие единой системы стратегического и текущего планирования;

- нарушения действующего законодательства, регулирующего функционирование системы здравоохранения.

До сих пор внебюджетное (Фонд обязательного медицинского страхования - ФОМС) финансирование играет довольно незначительную роль в финансировании государственных закупок для нужд здравоохранения.

На наш взгляд, для разрешения накопившихся в российском здравоохранении институционально-финансовых проблем требуется целый комплекс серьезных мер. Вот только некоторые из них.

1. Необходимо как можно быстрее внедрять ресурсосберегающие технологии оказания медицинских услуг, например, так называемые стационарозамещающие, иными словами, расширять дневные стационары, проводить серьезные профилактические мероприятия. В развитых странах объем медицинских услуг, которые по оплаченному государственному заказу оказываются в стационарах и дорогостоящих специализированных медицинских центрах, составляют всего 15-25% от всего объема государственного заказа на медицинские услуги, а основную медицинскую помощь население получает в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому. При этом следует подчеркнуть, что до 70-80% такой помощи выведено за пределы государственного заказа, финансируемого из бюджета, т. е. финансируется государственным внебюджетным Фондом обязательного медицинского страхования (в среднем до 30%) и/или частными страховыми фондами (до 70%). Если гражданин - потребитель медицинской услуги не имеет частной страховки, то разницу в цене медицинской услуги и ее оплатой из бюджета или из внебюджетного Фонда обязательного медицинского страхования он выплачивает из собственных средств. Такое распределение финансовых ресурсов в здравоохранении оптимально, так как, с одной стороны, оно позволяет покрыть все необходимые расходы на медицинские услуги, а, с другой - минимизировать расходы бюджета на финансирование государственного заказа в области здравоохранения.

В России количественное соотношение медицинских услуг в стационарах и вне стационаров, т. е. в амбулаторно-поликлинических учреждениях диаметрально противоположно практике, сложившейся в развитых странах. Стоимость дорогостоящих медицинских ус-луг, оплачиваемых из государственного бюджета, колеблется от 40 до 90% стоимости всего финансирования здравоохранения.

2. Необходимо снизить себестоимость медицинских услуг. Ее анализ по различным заболеваниям показывает, что только из-за дублирования процедур, сначала проведенных в поликлиниках, а затем повторенных в стационарах, она вырастает до 25%. Снизить себестоимость медицинских услуг можно, оптимизируя медикоэкономические стандарты (МЭС) оказания помощи в стационарах. Эти стандарты позволяют контролировать имеющиеся ресурсы, рационально и эффективно их использовать. Медико-экономические стандарты дают возможность снизить медицинские затраты, поскольку на основании МЭС из курсов лечения обоснованно исключаются нецелесообразные манипуляции и процедуры.

Дальнейшее совершенствование медико-экономических стандартов актуально еще и потому, что они позволяют четко выделить объемы финансирования государственных закупок на нужды здравоохранения из бюджета, а это дает возможность определить объемы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению, регулировать порядок расчетов подушевых нормативов. Поэтому территориальные программы государственных гарантий в области финансирования госзаказа для нужд здравоохранения должны разрабатываться и утверждаться в строгом соответствии с размерами платежей в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), которые предусматриваются в региональных бюджетах.

Перечисленные меры, безусловно, будут способствовать минимизации бюджетных расходов на здравоохранение, и государственное финансирование госзакупок продукции для нужд здравоохранения станет еще более эффективным. Но сами по себе эти меры, предпринятые без сопутствующих изменений в нормативноправовой и организационно-экономической базе недостаточно перспективны. Поэтому нужно сказать, что это не единственный путь к достижению разумного баланса между государственными обязательствами бесплатной медицинской помощи населению и возможностями финансирования этого госзаказа из бюджета. Чрезмерно завышенные, а по сути дела нереальные государственные обязательства по оплате медицинских услуг для населения нужно пересматривать.

Конституционное положение о том, что медицинская помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях оказывается бесплатно (статья 41 Конституции РФ), уже декларирует чрезмерно завышенный объем не обеспеченных финансированием государственных обязательств. Эта конституционная статья по сути дела блокирует создание реальной программы государственных гарантий, разработку механизма легальных платежей населения за медицинские услуги, коммерческое использование мощностей сети лечебно-медицинских услуг. В результате неизбежными становятся теневые платежи населения за медицинские услуги.

Центр экономико-статистических исследований (ЦЭСИ) предложил действенный метод установления паритета гарантий, затрат и доходов в здравоохранении, не выходя за рамки конституционного поля. Он сводится к смысловому уточнению понятий, содержащихся в статье 41 Конституции. Для этого нужен специальный нормативный акт, который однозначно определит, что такое «медицинская помощь», «медицинское обслуживание и услуги», «реабилитационная помощь», «сервисная услуга» и т. п., не оставив правового поля для других толкований.

Рассмотрим другие предложения ЦЭСИ. В зависимости от наличия средств и экономического прогноза нужно включить медикаменты, питание, расходные материалы, все необходимое для медицинского обслуживания населения в тот или иной раздел бюджетной классификации расходов на финансирование государственных закупок, установить категории остро нуждающихся граждан. Вместе с органами социальной защиты и социального обеспечения, а также налоговыми органами разработать и закрепить законодательно границу среднедушевого дохода, выше которой в соответствии со статьей 41 Конституции предоставляется минимальная бесплатная медицинская помощь с учетом дефиниций, предусмотренных нормативным актом. Эти меры позволят сформировать обеспеченный реальным финансированием по-настоящему бесплатный сектор здравоохранения, который может оказаться значительно шире нынешнего бесплатного декларативного здравоохранения.

Предложенный ЦЭСИ радикальный вариант сокращения государственных финансовых обязательств (гарантий) по бесплатным медицинским услугам населению в рамках государственного заказа в соответствии с реальными возможностями государства (по крайней мере на ближайший период) предусматривает на всех уровнях медицинского, оздоровительного и реабилитационного обслуживания финансирование размещения государственного заказа по предоставлению следующих видов бесплатных услуг:

- бесплатные врачебные консультации, необходимые наблюдения и патронаж специалистов в специализированных государственных (муниципальных) медицинских учреждениях или на дому;

- бесплатное лечение в государственных и муниципальных лечебных учреждениях на всех этапах медицинской помощи (предоставление в рамках государственных закупок за счет государства минимально необходимого набора лекарств, диагностических, лечебных процедур, манипуляций, а также питания и гостиничного обслуживания) при лечении профильного заболевания;

- бесплатное обслуживание (лечение) льготных категорий больных с предоставлением оздоровительной, реабилитационной и профилактической помощи по профильному заболеванию на профильных этапах;

- предоставление условий для получения платной оздоровительной, реабилитационной и профилактической помощи гарантированного государством технологического и качественного уровня.

Предполагается, что реальное соотношение бесплатных (бюджетное и внебюджетное финансирование госзакупок) и платных услуг, их объемы на тех или иных этапах, критерии предоставления льгот и их размеры будут определяться и уточняться Правительством РФ в зависимости от экономических возможностей государства при ежегодной разработке и утверждении программы государственных гарантий.

В этой связи ЦЭСИ предлагает умеренный вариант сокращения государственных обязательств, который предусматривает условия для получения платной реабилитационной, оздоровительной и профилактической помощи гарантированного государством технологического и качественного уровня. Для этого устанавливается порядок совместного с населением (или отдельными категориями населения, ранжированными, например, по среднедушевому доходу) финансирования медицинских услуг в пропорциях 50 на 50 или 30 на 70 в соответствии с финансовыми возможностями регионов. При любом варианте, если иметь в виду гарантии на действительно бесплатную медицинскую помощь, необходимо определить конкретное содержание медицинских услуг, их объем и лекарственное обеспечение, т. е. все то, что государство обязуется предоставить бесплатно при тех или иных заболеваниях. Это должны быть медико-экономические стандарты по каждой позиции товаров, работ и услуг, финансируемых государством, отражающие уровень медицинских услуг не только желаемый, но и экономически реальный для государства при реальном финансировании населения.

9.2.