Финансирование государственных закупок для здравоохранения

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей и средств населения. Доля каждого из этих источников финансирования в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет и используемую модель финансирования.

1. Бюджетно-страховая модель. В ее рамках здравоохранение финансируется из бюджета (госзаказ), целевых взносов работодателей и работников. Это наиболее распространенная модель, которая используется большинством стран-членов Евросоюза (Франция, Германия, Швеция, Италия и т. п.).

2. Бюджетная модель. Финансирование осуществляется в основном в рамках финансирования размещения государственного заказа на здравоохранение (Великобритания).

3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования.

До 1991 г. в Российской Федерации при финансировании здравоохранения применялась бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были средства государственного бюджета. Их доля в общем объеме финансирования достигала 80-85%. Эти бюджетные средства переда- вались главным распорядителям, в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения РФ. Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Их доля в финансировании здравоохранения колебалась в размерах 15-20%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

Третий источник финансовых ресурсов - средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные медицинские услуги.

Отсутствие в бюджете достаточных средств для финансирования здравоохранения на фоне перехода экономики страны на рыночные условия хозяйствования привели к объективной необходимости проведения реформы в здравоохранении. В 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС) и создан Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), который наряду с бюджетом выделяет целевые государственные внебюджетные ассигнования на финансирование государственного заказа в области здравоохранения. Таким образом, шестнадцать лет назад Россия на государственном уровне начала внедрять модель финансирования здравоохранения, принятую большинством европейских стран кроме Великобритании.

С введением обязательного медицинского страхования в финансировании государственного заказа на здравоохранение появился дополнительный источник - средства внебюджетного государственного Фонда обязательного медицинского страхования. Таким образом, источниками ресурсов для финансирования государственных закупок на нужды здравоохранения стали бюджетные средства и средства ФОМС.

Система финансового обеспечения государственной закупочной деятельности на цели здравоохранения представлена нарис. 9.1.

Бюджетные средства выступают наиболее крупным источником финансирования госзакупок на нужды здравоохранения. Они в значительной степени обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. При этом, если государственное финансирование здравоохранения составляет 53,7% в общем объеме финансирования здравоохранения, то на консолидированный бюджет приходится 41%, а на средства ФОМС - 12,7%.

Для обеспечения государственных гарантий финансирования из бюджета и Фонда обязательного медицинского страхования государственного заказа на медицинские услуги постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью».

Рис. 9.1. Формирование и использование ресурсов на финансирование государственных закупок в здравоохранении

Таким образом, в Программе была определена сумма государственных финансовых ресурсов, оптимально необходимых для совершения государственных закупок для здравоохранения. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Программу ежегодно могут вноситься коррективы. Условия и порядок государственных закупок для оказания бесплатной медицинской помощи определяются Министерством здравоохранения и социального развития РФ по согласованию с федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.

Базовая программа госзакупок для гарантирования бесплатной медицинской помощи в оптимальном объеме включает в себя:

- перечень видов медицинских услуг, предоставляемых населению бесплатно в рамках Программ государственных гарантий;

- базовую программу обязательного медицинского страхования;

- нормативные показатели объема медицинских услуг, оказываемых населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;

- подушевой норматив, используемый для финансирования государственных закупок в здравоохранении с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатных медицинских услуг в соответствии с гарантированными нормативными показателями их объема.

Финансирование государственных закупок в здравоохранении осуществляется на основе Программы государственных гарантий, которая исходя из имеющихся финансовых возможностей и потребностей в медицинских услугах регламентирует объемы медицинской помощи и затраты на ее оказание.

Единицами объемов медицинских услуг приняты в больницах - койко-день, в амбулаторно-клинических учреждениях - врачебное посещение, вызов скорой медицинской помощи. В объеме бюджетных ресурсов, необходимых для финансирования государственных закупок в рамках выполнения программы государственных гарантий, учитывается и величина денежных затрат на единицу объема медицинских услуг. В программах устанавливаются следующие нормативы финансовых затрат на государственные закупки на единицу объема медицинских услуг:

- стоимость одного дня лечения в больнице;

- стоимость одного посещения поликлиники;

- стоимость одного вызова скорой медицинской помощи;

- стоимость одного койко-дня.

Финансовые нормативы рассчитываются с учетом результатов анализа расходования средств бюджета на государственные закупки за предыдущий период; индексов-дефляторов на планируемый период; территориальных коэффициентов удорожания, установленных Минэкономразвития РФ.

Объем средств, выделяемых на финансирование госзакупок в рамках выполнения Программы государственных гарантий в расчете на душу населения (Сд) рассчитывается по формуле

(9.1)

где Нокд - норматив числа койко-дней, проведенных в стационаре в год на 1000 человек населения;

Нскд - норматив средних финансовых затрат на госзакупки для обеспечения одного койко-дня в стационаре;

Нокдс - норматив числа дней лечения в дневных стационарах в год на 1000 человек населения;

Нскдс - норматив средних финансовых затрат на один день лечения в дневном стационаре;

Ноп - норматив числа посещения врача в год в расчете на 1000 человек населения;

Нчп - норматив финансовых затрат на государственные закупки для обеспечения одного врачебного посещения;

Нов - норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 человек населения;

Нсв - норматив финансовых затрат на госзакупки для обеспечения одного вызова скорой медицинской помощи;

Сиз - затраты на поддержание инфраструктуры здравоохранения;

Саомс — административные затраты системы ОМС;

Чп- численность населения.

Общий размер финансовых ресурсов, которые нужны для реализации Программы, определяется по формуле

Со=Сд-Чн, (9.2)

где С0 - финансовые затраты на государственные закупки в рамках реализации Программы государственных гарантий.

Планирование государственных гарантий в области госзакупок и их финансирования для здравоохранения осуществляется на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, а также непосредственно в самих медицинских учреждениях.

На федеральном уровне разрабатывается Программа государственных гарантий и методика формирования и обоснования Программы государственных гарантий. При этом определяются:

- виды медицинской помощи и заболевания, включенные в Программу государственных гарантий с целью финансирования из федерального бюджета государственных закупок на их нужды;

- минимально гарантируемые объемы медицинской помощи, которые финансируются из федерального бюджета;

- нормативы финансовых затрат для государственных закупок товаров, работ и услуг на единицу объемов медицинской помощи[57].

За счет средств федерального бюджета финансируется 10% всех государственных закупок для нужд медицины и здравоохранения, на региональные бюджеты приходится 38% и 52% финансирования госзакупок на здравоохранение составляет муниципальный заказ. За счет средств федерального бюджета финансируются государственные закупки для крупнейших медицинских центров, клиник, больниц федерального значения, научных учреждений, ведомственных медицинских учреждений. Особенности таких закупок порождают ряд проблем, на которых целесообразно здесь остановиться.

Лечебные и профилактические организации (больницы, клиники, центры, санатории), которые находятся в прямом ведении Мин- здравсоцразвития РФ и финансирование госзакупок из которых осуществляется из федерального бюджета, относятся к самому высокому (высокотехнологичному и дорогостоящему) уровню медицинских услуг, дополняя первичную медико-санитарную и вторичную медицинскую помощь, оказываемую главным образом в муниципальных больницах. Особенность этой высшей ступени структуры здравоохранения заключается в высокой специализации, сложности используемых медицинских технологий, значительной стоимости лечения. Хотя в определенном объеме услуги медицины такого уровня предоставляют и в регионах (в республиканских и областных клинических больницах, специализированных клиниках и других медицинских учреждениях), основная нагрузка все же ложится на федеральные клиники, где сосредоточена большая часть медицинских технологий высшего уровня.

В последние пять лет федеральный бюджет финансировал 8- 10% расходов на госзакупки для здравоохранения, тогда, как на консолидированные бюджеты субъектов РФ приходилось около 70% и до 20% - на ФОМС. К началу 2007 г. общее число федеральных учреждений здравоохранения превышало 3600, к ним относится 15% амбулаторных и 10% всех стационарных учреждений, в которых работают 15% медиков страны.

Так, медицинские учреждения федерального подчинения можно разделить на две группы: 1) те, что административно подчинены Минздравсоцразвития РФ (а также Российской академии медицинских наук - РАМН); 2) подведомственные иным федеральным министерствам и организациям, предназначенные оказывать медицинскую помощь работникам и членам их семей.

Действующая на сегодня модель финансирования госзакупок для учреждений Минздравсоцразвития РФ и РАМН (на них совокупно приходится до 80% средств, выделяемых из федерального бюджета) предусматривает несколько каналов, по которым выделяются средства из федерального бюджета и внебюджетных источников (внебюджетные средства Минздравсоцразвития и средства ФОМС). Средства на финансирование госзакупок из федерального бюджета в этой области проходят по статье «Клиники» и направляются на содержание учреждений. При их планировании используют сметное финансирование на основе следующих расчетов: по пропускной способности больницы или поликлиники (число койко-мест, расчетное число посещений) определяются численность и должностная структура персонала, а также фонд заработной платы. Расходы на финансирование государственных закупок медикаментов, питания больных и для других нужд рассчитываются из количества койко- мест и нормативных удельных затрат на одну больничную койку.

Используемая нормативная база была унаследована от плановой системы здравоохранения, когда министерство устанавливало цены на закупаемую продукцию, работы и услуги по собственному усмотрению. Старые стоимостные нормативы в настоящее время нередко просто механически корректируются с помощью индексов- дефляторов, рассчитанных для экономики в целом. Рассчитанные таким образом расходы всегда оказываются существенно выше финансовых ресурсов, которые выделяются на нужды здравоохранения из федерального бюджета. Поэтому Минздравсоцразвития РФ волей-неволей приходится корректировать потребности своих учреждений, попросту уменьшая их. Принципы проведения такой механической корректировки и соответственно определение итоговых объемов бюджетного финансирования государственных закупок для нужд здравоохранения (федеральных клиник) четко до сих пор нигде не сформулированы.

Дополнительный источник финансовых ресурсов для содержания федеральных клиник и финансирования государственных закупок для федеральных клиник - целевое бюджетное финансирование высоких медицинских технологий из федерального бюджета по статье «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации». Эта форма целевого, т. е. ориентированного на результат, бюджетного финансирования была введена в 1993 г. для уменьшения дефицита средств, который постоянно испытывают ведущие федеральные клиники, а также для поддержания уровня и объема высокотехнологичной помощи[58]. До 1993 г. выделяемые на эти цели средства были ограничены исключительно бюджетными возможностями, их резервы всерьез никто не рассчитывал. Затем эти расходы стали базовыми для определения размеров ассигнований по этой статье.

Таким образом, средства, которые выделяются федеральным клиникам на высокие медицинские технологии, служат по своему финансовому смыслу просто надбавкой к ассигнованиям на содержание учреждений. Ее размеры определяются по сложившемуся финансированию статьи федерального бюджета.

В рамках Программ государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования государственного заказа в области здравоохранения, которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения и медицины, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

Основные нормативы стоимости бесплатной медицинской помощи, которая должна оказываться населению в рамках базовой программы государственных гарантий, приведены в табл. 9.2.

Таблица 9.2

Основные нормативы стоимости бесплатных медицинских услуг, финансируемых из бюджета*

* Источник: Финансы бюджетных организаций / под ред. Г. Б. Поляка. С. 144.

Подушевые нормативы, рекомендованные для расчета бюджетного финансирования госзакупок товаров, работ и услуг в рамках программ государственных гарантий представлены в табл. 9.3.

Подушевые нормативы финансирования госзакупок в рамках программ государственных гарантий* (в руб. на 1 чел.)

Таблица 9.3

*'Составлено по: Финансы бюджетных организаций / под ред. Г. Б. Поляка. - С. 144-145

Таблица 9.4

Примерная структура затрат, учитываемых при бюджетном финансировании госзаказа, на единицу объема медицинской помощи в рамках программ госгарантий* (в % от итоговой суммы)

*Составлено по: Финансы бюджетных организаций / под рсд. Г. Б. Поляка. - С. 145.

4. Виды и объемы бесплатной медицинской помощи и услуг, предоставляемых муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемых из муниципальных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования, а также в рамках муниципальной части территориальной программы государственных гарантий, т. е. муниципального заказа.

5. План реализации государственного, региональных и муниципальных заказов для нужд здравоохранения.

6. Перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках программ государственных гарантий, т. е. государственного заказа на товары, услуги и работы для здравоохранения.

7. Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи и услуг на территории субъектов Российской Федерации.

8. Итоговая стоимость утвержденной федеральной и территориальных программ государственного и территориальных заказов на приобретение товаров, оказание услуг, выполнение работ для нужд здравоохранения в рамках программ государственных гарантий.