Финансирование регионального и муниципального заказов для здравоохранения

Важнейшее направление финансирования территориального социального заказа - финансирование регионального и муниципального заказа для здравоохранения. Выше была разобрана система финансирования госзаказа для здравоохранения из федерального бюджета.

Из региональных бюджетов финансируются госзакупки для республиканских, краевых, областных медицинских учреждений, про- тивоэпидемиологические мероприятия, научные исследования в области медицины и пр. Но главным и наиболее весомым источником бюджетных ассигнований на госзакупки в области здравоохранения, несомненно, являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется муниципальный заказ для здравоохранения, т. е. осуществляются госзакупки для массовой сети лечебно-профилактических учреждений, курортов, больниц, поликлиник, амбулаторий и пр. К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.

Используя базовую Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, региональные и местные органы управления создают и затем утверждают территориальные программы государственных гарантий. Эти программы могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, не прописанные в государственной программе, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации и местными органами управления за свой счет и с учетом собственных финансовых ресурсов. В качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных территориальных программ используются ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и региональными органами управления.

Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов РФ разработали и утвердили «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью». Например, в соответствии с методическими рекомендациями из территориальных бюджетов финансируются госзакупки для нужд скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, предоставляемой больным с социально значимыми заболеваниями (СПИД, кожно-венерологические заболевания, психические расстройства, наркологические заболевания, нарушения течения беременности и родов, некоторые патологии детей и новорожденных), диспансерного наблюдения здоровых детей, льготной лекарственной помощи и протезирования, некоторых видов дорогостоящей медицинской помощи.

В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов Российской Федерации формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные или в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

ные нормативы бесплатной медицинской помощи и порядок их расчета были проанализированы выше. Для расчета объемов финансирования государственных закупок для территориального заказа в области здравоохранения используются следующие показатели:

- количество коек (на конец года, в том числе коек, функционирующих в условиях ОМС);

- штаты медперсонала (на конец года также с выделением ОМС, в том числе врачи, средний медицинский персонал);

- количество амбулаторно-поликлинических учреждений;

- новая сеть учреждений здравоохранения (по типам учреждений, сроку ввода и мощности).

Единицами финансируемых объемов медицинских услуг принято считать: в больницах - койко-день; в амбулаторно-поликлинических учреждениях - врачебное посещение; в системе скорой помощи - вызов скорой помощи и т. п. Объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации Программы государственных гарантий, зависит и от величины денежных затрат (госзакупок) на единицу объема медицинских услуг. В региональных программах государственных гарантий устанавливаются следующие нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг:

- стоимость одного дня лечения в больнице;

- стоимость одного посещения в поликлинике;

- стоимость одного вызова скорой медицинской помощи;

- стоимость одного койко-дня.

Финансовые нормативы рассчитываются с учетом анализа результатов расходования бюджетных ассигнований на территориальный заказ за предыдущий период, индексов дефляторов на планируемый период, территориальных коэффициентов удорожания, установленных Минэкономразвития РФ.

Объем бюджетных и внебюджетных ассигнований, необходимых для финансирования госзакупок территориального заказа в области здравоохранения, в расчете на душу населения (Зд) рассчитывается по формуле

Н +Н +Н Н +Н Н +Н Н С +С

g _ окд скд окдс скдс чп оп ов св _j_ из аомс (10 3)

д 1000 ч

н

где Нокд - норматив числа койко-дней, проведенных в стационаре в год на 1000 человек населения;

Нскд - норматив средних финансовых затрат на 1 койко-день в стационарах;

Нокдс - норматив числа дней лечения в дневных стационарах в год на 1000 населения;

Нскдс - норматив средних финансовых затрат на 1 день лечения в дневном стационаре;

Нчп - норматив финансовых затрат на одно врачебное посещение;

Ноп — норматив числа врачебных посещений в год на 1000 населения;

Нов - норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на 1000 населения;

Нсв - норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи;

Сиз - затраты на поддержание инфраструктуры здравоохранения территории (региона или муниципального образования);

Саомс — административные затраты системы ОМС;

Чн - численность населения территории.

Общий размер финансирования госзакупок для территориального заказа в здравоохранении определяется по формуле

Со = Зд • Ч„, (10.4)

где С0 - затраты на госзакупки для территориального заказа в здравоохранении;

При формировании территориального заказа в здравоохранении учитываются следующие разделы:

- виды медицинской помощи и заболевания, включенные в территориальную программу государственных гарантий;

- минимально гарантируемые объемы медицинской помощи;

- нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи;

- перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств территориального бюджета;

- рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках Территориальной программы государственных гарантий, и итоговая стоимость программы (территориальный заказ), которая рассчитывается по формуле 10.4;

- план реализации программы территориального заказа и госзакупок в рамках этого заказа;

- условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

- перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Территориальной программы государственных гарантий;

- виды и объемы бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов ОМС, и в рамках муниципальной части Территориальной программы государственных гарантий (муниципальный заказ).

Муниципальный заказ формируется на местном уровне и обеспечивает реализацию Программы государственных гарантий в муниципальном образовании. На основе объемов медицинской помощи, реализуемых субъектом РФ с учетом нормативов финансовых затрат и предложений медицинских учреждений, формируется финансовый план оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях муниципального образования, а также заказ на получение жителями медицинской помощи за пределами территории проживания (в медицинских учреждениях регионального и федерального подчинения).

В систему муниципального заказа в здравоохранении включены формирование органов муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения; определение характера и объема их деятельности; организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунологическими препаратами, дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и скорой медицинской помощи, за исключением санитарно-авиационной, обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории, санитарно-гигиеническое образование населения и его регулярное информирование о распространении социально значимых заболеваний, представляющих опасность для окружающих, охрана окружающей среды.

В соответствии с федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» органы местного самоуправления обязаны в рамках своих полномочий принимать меры по ограничению, приостановлению или запрещению использования водных объектов, если они представляют опасность здоровью населения. В рамках полномочий они обязаны осуществлять меры по снижению загрязнения атмосферы, обеспечению соответствия воздуха санитарным нормам.

В соответствии с федеральным законом от 28 февраля 1995 г. № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» органы местного самоуправления включают в свой муниципальный заказ полномочия по регулированию функционирования, развития и охраны курортов, лечебнооздоровительных местностей и природных лечебных ресурсов. К природным лечебным ресурсам относятся минеральные воды, лечебные грязи, рапа лиманов и озер, лечебный климат, другие природные объекты и условия, используемые для лечения и профилактики заболеваний и организации отдыха. Курорт - это освоенная и используемая в лечебно-профилактических целях особо охраняемая природная территория, располагающая природными лечебными ресурсами и необходимыми для их эксплуатации зданиями и сооружениями, включая объекты инфраструктуры. К курорту местного значения относится освоенная и используемая в лечебных целях особо охраняемая природная территория, находящаяся в ведении органов местного самоуправления. Поддержка развития курортов - важное направление муниципального заказа в здравоохранении.

Сформированный муниципальный заказ согласовывается в органах управления субъектов Российской Федерации. Если после признания его параметров субъектом РФ в муниципальном образовании имеются дополнительные ресурсы, то муниципальный заказ может быть увеличен сверх территориальной программы государственных гарантий. На уровне медицинских учреждений разрабатываются предложения по использованию их мощностей для реализации муниципального заказа. Согласованные показатели муниципальных заказов служат основой для формирования бюджетных заявок муниципальным бюджетам для формирования объемов ассигнований на государственные закупки в рамках муниципального заказа.

Несмотря на проводимую в последние годы реформу здравоохранения в финансировании госзаказа, в том числе и территориального, в этой отрасли остается ряд проблем и серьезных недостатков. Главный из них - объемы финансирования не соответствуют требуемому уровню. Медицинские закупки в 2005-2007 гг. недофинансировались ежегодно в среднем на 20%. Постоянное недофинансирование территориального заказа ведет к сокращению профилактических мероприятий, снижению материально-технической оснащенности медицинских учреждений, росту заболеваемости населения, и, как следствие, ухудшению социального климата в стране. В таких условиях важным фактором оптимизации системы финансирования территориального заказа становится повышение эффективности использования бюджетных ассигнований на госзакупки. Поскольку прогнозы и планы расширения материально-технической базы здравоохранения, а также рост числа занятых в нем требуют все возрастающего выделения финансовых ресурсов на госзакупки, то встает вопрос о повышении роли финансового анализа результатов финансирования госзакупок. Конечной целью такого анализа должна стать разработка методов повышения финансово-экономической и социальной результативности деятельности медицинских учреждений.

Особое значение имеет разработка предложений по наиболее эффективному, рациональному и экономному расходованию средств, приобретенных для содержания медицинских учреждений. Исходя из этого соображения необходим постоянный анализ и мониторинг финансовых ресурсов, расходуемых на госзакупки для этих целей, а также определение путей снижения этих расходов за счет лучшей организации сети медицинских учреждений, их работы, методов финансирования госзакупок.

Анализ расходов на финансирование госзакупок в территориальном заказе для здравоохранения показывает, что объемы финансирования госзакупок для городских больниц растут быстрее, чем для сельских. Это обусловлено тем, что в городских больницах больше высококвалифицированных и высокооплачиваемых специалистов, следовательно, фонд заработной платы выше. В городских крупных больницах устанавливается дорогостоящее оборудование, так как в целом в них шире материально-техническая база, чем в сельских, а это ведет к росту объемов финансирования госзакупок. В настоящее время в объеме территориального заказа подавляющая часть расходов на здравоохранение направляется именно на госзакупки для крупных городских больниц (68%). Вместе с тем крупная больница может предоставить и более качественные и разнообразные медицинские услуги, поэтому строительство крупных и средних больниц экономически оправдано.

Повышение экономической эффективности здравоохранения может быть достигнуто не только за счет улучшения показателей использования коечного фонда больниц, но за счет совершенствования организации работы медицинских учреждений, улучшения использования медицинских кадров и медицинского оборудования и т. п. Значительный экономический эффект также может быть достигнут за счет развития сети амбулаторно-поликлинических учреждений. Расчеты свидетельствуют, что с расширением числа больных, обслуживаемых амбулаторно-поликлинически, потребность в финансировании госзаказа для медицинских учреждений уменьшается на 18%. Кроме того, уменьшится надобность в наращивании коечного фонда городских больниц, в связи с чем высвободятся бюджетные ресурсы для финансирования госзакупок, например, для перспективных научных исследований.

Итоги анализа использования финансовых ресурсов, направляемых на финансирование госзаказа для лечебно-профилактических учреждений, показывают, что с экономической, медицинской и социальной точек зрения целесообразно пересмотреть программы развития сети медицинских учреждений в пользу поликлиник.

Для того чтобы все резервы повышения эффективности финансирования госзакупок в сфере территориального заказа для здравоохранения были приведены в действие, необходимо осуществить ряд организационных и экономических мероприятий, в числе которых:

- укрупнение мелких стационаров и строительство крупных больниц; совершенствование их внутренней структуры с целью максимального использования коек в соответствии с конкретной потребностью в видах медицинских услуг и врачей-специалистов;

- повышение уровня организации работы больниц по приему, обследованию, лечению и выписке больных, сокращению длительности пребывания больных в дооперационном периоде;

- обеспечение больниц необходимыми кадрами и оборудованием;

- уменьшение простоя коек;

- преемственность в работе больниц и поликлиник, а также укрепление их взаимосвязи.

10.4.