17.4. Организации сохранения здоровья и организации предпочтительного выбора
НМО является финансовой корпорацией, совмещающей функции страховой компании и организации, оказывающей медицинскую помощь. Ее финансовая деятельность строится на заранее фиксированных взносах населения, не зависящих от объема оказываемых в будущем услуг, что стимулирует оказание профилактических услуг.
НМО является организацией ограниченного выбора, поскольку пациент может воспользоваться лишь услугами врача, имеющего контракт с НМО или нанятого на работу в данную организацию, в рамках самой же НМО обеспечивается свободный доступ к любому врачу. НМО несет ответственность за всестороннее обслуживание и качество медицинской помощи.Преимуществом НМО является стимулирование профилактических услуг, устранение стимулов к оказанию излишней медицинской помощи.
Организация предпочтительного выбора (РРО) представляет собой группу медицинских специалистов, которая предлагает пакет медицинских услуг по договорным ценам через любой тип страховых компаний и имеет более низкие цены на услуги, чем у конкурентов. Такая группа не имеет контрактных ограничений. Застрахованный пациент, имеющий дело с РРО, может дополнительно обращаться к врачам, не являющимся членами этой группы. Однако условия страхования для лиц, обращающихся к «неучаствующему» в РРО врачу, будут менее льготными. Идея РРО состоит в попытке отбора наиболее эффективных (с точки зрения затрат для страховых компаний) специалистов и вознаграждение застрахованного за выбор менее дорогих услуг.
РРО отличается от НМО тем, что НМО несут определенную долю ответственности за объем медицинской помощи и стоимость лечения (так как получают заранее фиксированную сумму средств), а специалисты РРО не несут финансовых потерь в случае увеличения объема используемых услуг. Кроме того, они не получают никакой выгоды. От уменьшения лечения или обслуживания пациента наиболее дешевым путем.
Федеральное законодательство поощряет развитие НМО и РРО, поскольку эти организации, с одной стороны, соответствуют децентрализованной системе здравоохранения, и, с другой стороны, обеспечивают стимулы к сдерживанию затрат и эффективности. В настоящее время более 70 млн американцев участвуют в планах регулируемой помощи.
Требование от всех работодателей предоставления медицинского страхования своим работникам. Основным защитником данного подхода является сенатор Эдвард Кеннеди. Он является спонсором проекта закона, который требовал бы от всех работодателей страхования здоровья своих работников, которые заняты по крайней мере 17,5 часов в неделю. Также работодатели должны оплачивать 80% стоимости базисного пакета медицинских услуг для своих сотрудников, занятых полную неделю.
Среди вариантов данного подхода можно выделить так называемый план «pay or play» (плати либо исполняй). От работодателей требуется либо предоставление страховки своим работникам, либо выплата определенной суммы в специальный управляемый государственный властями фонд, который обеспечивает страхованием тех из них, кто не может купить страховку.
Представляет интерес опыт реформирования медицинского страхования в Нидерландах.
Голландская система страхования здоровья во многом схожа с немецкой системой. Так же как и в ФРГ, система социального страхования управляется общественными фондами страхования здоровья.
В Голландии существуют три схемы страхования здоровья:
- страхование на случай очень высоких медицинских расходов (катастрофических расходов) для всех граждан;
- система обязательного страхования здоровья для 2/3 граждан, чей доход не превышает установленного максимума;
- частное страхование здоровья для остальных граждан.
Система здравоохранения финансируется их трех основных источников:
- взносы в систему социального страхования, устанавливаемые в % к фонду заработной платы и выплачивавмые как работодателями, так и работниками. В конце 1980-х за счет них оплачивалось 50% расходов на здравоохранение;
- прямые платежи пациентов и взносы частного страхования – 25%;
- общие налоги — 15%.
Общее руководство системой медицинского страхования осуществляет Центральный фонд страхования здоровья, текущее руководство системой обязательного страхования осуществляют приблизительно 50 фондов обязательного страхования, которые регистрируют граждан, они не являются государственными учреждениями.
Большинство поставщиков медицинских услуг в Голландии являются частными организациями. Стационары, как правило, имеют некоммерческий статус. До 1983 г. стационары финансировались на основе количества оказываемых услуг. Эта система оплаты привела к росту продолжительности пребывания пациентов в стационарах, увеличению количества предписываемых диагностических тестов и других медицинских услуг. С 1983 г. эта система возмещения расходов была заменена на составление перспективного бюджета для стационаров.
До начала реформы страхования здоровья в Голландии ни в одной из стран с системой социального страхования здоровья к обязательному страхованию не допускались частные страховые компании: система управлялась либо государственными учреждениями, либо общественными институтами. Эта реформа основывается на работе правительственной комиссии, возглавляемой Деккером, и направлена на развитие рыночных сил в секторе здравоохранения.
Реформа начала осуществляться с 1989 г. Комиссия Деккера в своем отчете отметила, что голландская система имеет недостаточно стимулов эффективности, ограниченную конкуренцию и мало подлинного выбора для пациентов. Также имело место растущее государственное регулирование страховых взносов, цен и доходов.
Основными чертами новой системы являются постепенное введение основного пакета страхования для всех и расширение рыночных начал в системе медицинского страхования, которые покрывают около 85% расходов на медицинские услуги и включают все основные медицинские услуги, за исключением оплаты медикаментов и стоматологической помощи (последняя может быть оплачена через добровольное медицинское страхование).
Любая страховая компания (частная или общественная) обязана предоставлять любому желающему основной пакет страхования, таким образом, ликвидируется проблема, связанная с тем, что ряд страховых компаний отказывались страховать лиц с повышенным риском заболеваемости. При этом обязательная страховка частично оплачивается фондом страхования здоровья, чьи финансовые средства формируются из поступлений от налога на заработную плату для целей медицинского страхования. Страховые компании получают от фонда обязательного страхования определенную сумму денег на каждого застрахованного в количестве, зависящем от возраста, пола, места проживания застрахованного. Остаток оплачивается застрахованным гражданином непосредственно страховой компании, и все лица, застрахованные у одного и того же страховщика, выплачивают одинаковый страховой взнос за одинаковый набор услуг независимо от рисковых характеристик застрахованного. Страховые компании обсуждают цены и объем услуг с производителями, давая возможность правительству обходиться без множества регулирующих распоряжений. Страховые компании обсуждают условия контракта с различными производителями, и они не обязаны, как это было ранее, сохранять все эти контракты.. Стационары и врачи, оказывающие услуги с более низкими затратами, таким образом, должны получать большее число пациентов. Если эти более низкие затраты отражаются на ухудшении качества услуг, то застрахованный имеет право сменить страховую компанию по своему усмотрению.Таким образом, новая система достроена на самоуправлении. Однако за государством остается ряд контролирующих функций: определение адекватной медицинской помощи для базисного пакета страхования и обеспечение соответствующего контроля за качеством, определение мощности и размещение крупных стационаров и медицинских центров; регулирование численности студентов в медицинских учебных заведениях; обеспечение условий, не допускающих антиконкурентного поведения, содействие информационному обмену.