Рыночная неудача в сфере здравоохранения

Поскольку идеальный рынок может передавать всю информацию о выгодах и издержках между производителями и потребителями, он в состоянии предоставлять качественные услуги по максимально низким ценам.

Однако покупка медицинских услуг очень сильно отличается от покупки CD. Существуют информационные проблемы, которые делают принятие правильного решения об оплате услуг здравоохранения почти невозможным. Например, из-за того, что большинство людей не знает, как лечить язву желудка, они считают такое лечение весьма дорогостоящим. Мы также допускаем, что именно тот человек, который покупает CD-диск, получает от этого какую-то выгоду, вероятность воздействия внешних факторов игнорируется. Например, если кому-либо кроме вас нравится слушать ваш CD-диск, он также получит удовлетворение. Однако рынок не в состоянии дать ка-

кую-либо информацию о выгодах этих слушателей, поскольку они ничего не внесли в стоимость покупки диска. В данном случае имеет место положительный внешний фактор в потреблении: другой человек получает выгоду, но ни он, ни она ничего не внесли в стоимость приобретенного товара. (Точно так же вы можете приобрести CD, переложив часть издержек на другого человека в случае, если он не любит музыку.

Когда существуют внешние факторы, рынок не может работать эффективно (ресурсы распределяются нерационально). Более подробно мы изучим роль внешних факторов ниже. Сейчас мы перейдем к рассмотрению тех проблем, которые создают для потребителя риск и неопределенность на рынке услуг здравоохранения.

Риск и неопределенность

Если мы хотим купить услуги здравоохранения на свободном, рынке, то нам понадобится достаточно большая сумма денег. Вообще, медицинские услуги являются дорогими, и мы не можем точно знать, когда заболеем. Усложняющим фактором является то, что если мы будем откладывать покупку услуг здравоохранения, то это будет очень рискованно. Таким образом, как потребители мы сталкиваемся с двумя проблемами: неопределенности и риска.

Ответом рынка на это стало развитие системы страхового рынка. Эффективный рынок страхования берет на себя бремя неопределенности и риска в оплате медицинских услуг.

Однако, приобретая медицинскую страховку, мы знаем, что страхователь будет оплачивать наш счет, если нам понадобится лечение. Таким образом, эффективное медицинское страхование необходимо в случае наличия свободного рынка медицинских услуг. К сожалению, рынок страхования медицинских услуг часто является не совсем эффективным, в первую очередь из-за проблем морального риска и некорректного отбора.

Моральный риск

Способ нашего поведения может измениться сразу же после того, как мы приобрели страховку. Представьте, что вы пришли в кинотеатр, и фильм должен вот-вот начаться. Вдруг вы вспоминаете, что забыли закрыть машину. Если вы застраховали себя от всех убытков, то скорее всего вы будете смотреть фильм. Ваше отношение изменилось из-за того, что вы купили страховку - это пример того, что экономисты называют моральным риском, когда люди действуют менее осторожно, поскольку они не несут расходов, связанных со своей беспечностью.

Если потребители купили страховку, то у них есть стимул перерасходовать (купить сверх) медицинские услуги - они захотят сделать операции и использовать другие виды лечения, к которым они бы не прибегли, если бы вынуждены были уплатить за них. Возможно также, что они не будут вести здоровый образ жизни. В результате,

когда люди заболевают, стоимость лечения становится дороже по сравнению с тем, когда они здоровы. Однако проблема морального риска касается не только потребителей, но также врачей. Врачи знают, что стоимость любого лечения будет оплачена страховой компанией, поэтому существует соблазн перелечить и перепрописать. Таким образом, моральный риск приводит к неэффективному распределению ресурсов на рынке медицинских услуг.

Некорректный отбор

Когда компании продают медицинскую страховку, им необходимо точно определить степень риска. Но это не так просто, поскольку компании не имеют полной информации о ситуации риска того, кого они страхуют. Один из способов решения этой проблемы — определить страховую премию на уровне риска для «среднего потребителя». Однако этот способ делает страховой полис слишком дорогим для людей с низким уровнем риска, которые вообще не захотят покупать страховку. Процесс, когда люди с низкой степенью риска исключают сами себя из страховой группы, называется некорректным отбором. Это означает, что по существу только больные люди покупают страховку. Ввиду того, что страховые компании знают, что это может произойти, они предлагают различные страховые премии в соответствии с уровнем риска и историей болезни клиента. Поэтому небольшие премии предлагаются группам с низкой степенью риска, а более крупные - группам с высокой степенью риска, таким, как люди пожилого возраста или страдающие хроническими заболеваниями. Следовательно, на свободном рынке, медицинское

страхование оказывается слишком дорогостоящим для многих людей.

Свободный рынок в области здравоохранения оказывается

неэффективным из-за проблем морального риска и некорректного отбора.

Неравноценная информация

Когда вы идете в магазин покупать компакт-диск, у вас достаточно информации, чтобы сделать разумный выбор: вы не нуждаетесь в совете продавца о том, что покупать. Но рынок медицинских услуг, разумеется, совсем иное. Предположим, что вам нужно посетить врача. Вы знаете, что вы плохо себя чувствуете и что у вас есть определенные симптомы, но (как большинство людей) вы не можете поставить диагноз недомоганию - вы хотите, чтобы это сделал врач. Кроме того, если ваш врач скажет вам, что вы нуждаетесь в дорогостоящей операции, вероятнее всего, вы ее купите.

Информация между покупателями и продавцами на рынке услуг здравоохранения распределяется неравномерно. Продавец медицинских услуг (врач) имеет гораздо больше информации, чем покупатель (пациент). Рынок характеризуется асимметричной информацией, и это разрушает разделение на покупателей и продавцов. Ряд факторов делает эту асимметрию особенно ощутимой: 1) большая часть медицинской информации является технической, и ее не так просто понять непрофессионалу; 2) ввиду

того, что клиника многих болезней не повторяется, проблема становится еще сложнее: ' стоимость получения информации высока. Единственный способ получить ее - стать ' врачом; 3) цена неверного выбора гораздо выше и менее исправимая, чем в других случаях. Если вам не понравился тот компакт-диск, который вы купили, вы можете приобрести другой на следующей неделе. Неверное решение в сфере здравоохранения может оказаться фатальным.

Врачи как агенты

Тот факт, что врач знает больше, чем пациент (информация является асимметричной), означает, что отношения между пациентом и врачом отличаются от отношений между; продавцами и покупателями на большинстве рынков. Мы доверяем врачам, которые должны поступать с наибольшей выгодой для нас, т.е. быть нашими посредниками. Эта ситуация создает двойственную благонадежность для врачей. С одной стороны, им необходимо действовать в интересах покупателей медицинских услуг, но с другой стороны, в качестве продавцов медицинских услуг они должны действовать в своих собственных интересах. В условиях свободного рынка поведение врачей в первую очередь мотивировано получением прибыли. Поэтому вполне возможно, что врачи будут эксплуатировать пациентов, советуя им покупать больше лечения, чем им необходимо. Это называется спросом, стимулируемым производителем. Следовательно, не имея какого-либо этического кодекса врачебной практики, мы можем ожидать, что спрос, стимулируемый производителем (поставщиком услуг), станет главной проблемой. По этой причине поведение врачей традиционно контролировалось профессиональным кодексом и системой лицензирования. Это означает, что для того, чтобы работать врачом, необходима лицензия, а предоставление лицензии зависит от соблюдения кодекса, в котором точно определены все обязательства врача как агента.

Несовершенная конкуренция

В условиях модели рынка совершенной конкуренции покупатели и продавцы не имеют власти влиять на рыночную цену. Однако огромное количество медицинских услуг предоставляется больницами. Они часто имеют возможность осуществлять монопольную власть на рынке услуг здравоохранения. Причина, по которой больницы могут действовать как монополии, состоит в том, что у них есть стимул для увеличения площади. В конечном счете это приведет к тому, что в одном районе будет расположена одна большая больница, а не несколько маленьких. Стимулом для расширения больниц является снижение средних издержек - то, что экономисты называют экономией от масштаба (см. главу 7). Существуют две главные причины снижения средних издержек предоставления некоторых видов лечения после расширения больницы:

1) крупная больница имеет больше возможностей для специализации; она может нанять высококвалифицированных хирургов в специализированных медицинских отделениях и использовать способности специалистов- менеджеров и вспомогательного персонала. Она может также получить доступ к новейшему оборудованию. Все это позволяет больнице функционировать более эффективно;

2) крупная больница не допускает расточительного дублирования медицинского оборудования. В отдельном большом или маленьком городе будет ограниченное число людей, имеющих редкое заболевание, которым понадобится специальное оборудование и знания отдельного квалифицированного специалиста. Концентрация лечения в одном месте дает возможность использовать ресурсы более эффективно.

Как только больница становится относительно большой, она получает огромную возможность для установления цен, по которым она будет продавать свои медицинские услуги. Больница устанавливает цены, а не принимает уже существующие. Кроме того, если больница будет стремиться к получению максимальной прибыли, то она установит уровень цен, превышающий предельные издержки: результатом этого будет неэффективное распределение ресурсов (как мы видели в главе 9). Кроме того, при отсутствии всякой конкуренции больница, вероятно, будет производительно неэффективной, поскольку она потеряет стимулы к сокращению издержек.

Внешние факторы

В этой главе мы уже упоминали, что внешние факторы являются причиной рыночной неудачи. И на этот раз проблема связана с информацией. При наличии внешних факторов рыночная цена не всегда полностью отражает всю информацию об издержках и выгодах рыночной сделки. Ранее мы показали, как это происходит, когда вы покупаете компакт-диск. Мы рассмотрим это на примере рынка услуг здравоохранения.

Предположим, что покупка и продажа прививок происходит на свободном рынке. Вы размышляете над тем, что вы выигрываете, если не заболеете корью. Цена, которую вы готовы заплатить за вакцинацию, будет зависеть от вашей личной персональной оценки ожидаемых от этого выгод. Если мы перенесем ожидания отдельного покупателя на рынок в целом, то мы сможем изобразить это с помощью графика спроса и предложения. На рисунке 12.1 линия, обозначенная D, представляет собой кривую рыночного спроса на прививки. Количество прививок, которое отдельные индивидуумы готовы купить по любой цене, зависит от ожидаемых выгод, которые они получают, не заболев корью. Формально это означает, что кривая спроса представляет собой предельную личную выгоду (МРВ), которую получат потребители. Линия У - кривая рыночного предложения прививок. Точка равновесия свободного рынка - Е когда количество прививок равно Q.

Однако вы — не единственный человек, который получает пользу от вакцинации против кори. Другие люди также получают пользу, поскольку они больше не рискуют заразиться от вас корью. Этот положительный внешний фактор остается незамеченным на свободном рынке. Этот эффект показан на графике 12.1. Кривая MSB представляет предельную общественную выгоду от проведения прививок, т.е. все выгоды, получаемые обществом. Следовательно, кривая MSB включает в себя личную выгоду потребителей (вдоль кривой спроса) плюс предельную внешнюю выгоду (МЕВ) Таким образом, мы можем записать, что предельная общественная выгода определяется по формуле: MSB=MPB+MEB. Эффективное равновесие находится в точке Е, которая соответствует количеству прививок Q. Таким образом, свободный рынок с точки зрения общественных потребностей не может обеспечить достаточное количество приви-

172 МИКРОЭКОНОМИКА

Рисунок 12.1. Положительный внешний фактор в потреблении

вок (Q_e< Q). Эта недостаточность создает издержки для общества, показанные на рисунке 12.1 площадью затененной фигуры EFE'.

Неопределенность, риск, неравноценная информация, несовершенная конкуренция (монопольная власть) и внешние факторы - все это объясняет, почему свободный рынок в сфере здравоохранения создаст серьезные проблемы. Но это не единственные причины, по которым многие люди неодобрительно относятся к идее рынка в сфере здравоохранения.