2.1. Формування видатків бюджету на фінансування охорони здоров’я України

Протягом останніх 5 років окремі показники охорони здоров’я (зокрема, дитячої та материнської смертності) в Україні поліпшувалися, інші залишилися незмінними або навіть погіршилися (наприклад, смертність чоловіків віком 25–39 років і поширеність туберкульозу та ВІЛ).

Україна надалі стикається з викликами, які стосуються забезпечення ширших результатів і наслідків діяльності системи охорони здоров’я, а саме з необхідністю:

· підвищення ефективності надання медичних послуг;

· зміни тенденції до скорочення очікуваної тривалості життя на тенденцію до її зростання;

· зменшення нерівності в доступі до ефективних послуг охорони здоров’я. Загалом, більшість показників стану здоров’я для населення України гірші, ніж для нових країн-членів ЄС.

Таблиця 2.1.

Показники сектора охорони здоров’я України та країн Європи

Національна система охорони здоров’я України фінансується із загальних бюджетних надходжень.

Порівняно з іншими країнами, в Україні рівень приватних видатків у сфері охорони здоров’я є надзвичайно високим, а державне фінансування галузі практично зводиться до утримання ліжко-місця

Серед основних проблем та обмежень, наявних у сфері охорони здоров’я України (це відображено в програмі дій уряду України «Український прорив» та низці стратегічних документів; МОЗ України, ВООЗ, Світовий банк та партнери мають намір найближчим часом докладно обговорити вищезазначені питання та визначити план подальших конкретних заходів), було виокремлено такі:

· незважаючи на те, що більша частина державних видатків здійснюється через органи місцевого самоврядування, вони мають дуже обмежений контроль над їх розподілом;

· нормативи у сфері охорони здоров’я, встановлені МОЗ України, накладають суттєві обмеження на постачання медичних послуг і перешкоджають ефективному управлінню закладами охорони здоров’я;

· на органи місцевого самоврядування накладено жорсткі обмеження у прийомі працівників на роботу, що створює додаткові перешкоди в розподілі бюджетних ресурсів;

· середня тривалість перебування хворих у лікарні в Україні становила близько 15 днів, що трохи перевищує середній показник для країн СНД і значно перевищує середній показник для ЄС, який становить 9 днів;

· система надання послуг охорони здоров’я в Україні орієнтована на спеціалізацію, що є дорогим і непродуктивним підходом;

· провайдери послуг охорони здоров’я стягують з клієнтів високі платежі, частково з метою компенсації низьких і жорстко обмежених державних видатків у сфері охорони здоров’я;

· для представників найбідніших верств населення ймовірність користування амбулаторними, стаціонарними та профілактичними послугами системи охорони здоров’я є найнижчою.

Система охорони здоров’я потребує підготовки менеджерів: часто признаючи талановитого лікаря ми не отримуємо хорошого управлінця і втрачаємо талановитого лікаря.

У 2009 р. бюджетне фінансування охорони здоров’я становило 3,9% ВВП. Втім, якщо додати до цієї суми обсяг видатків населення на придбання лікарських засобів і виробів медичного призначення (12,4 млрд грн.), а також видатки лікарняних кас (55 млн грн.), видатки на приватну медицину (1 млрд 353 млн грн.), фінансування Світового банку й Глобального фонду боротьби з туберкульозом, ВІЛ/СНІДом та малярією, — то цей показник значно зростає, сягаючи 5,76%. Проте і це ще не всі фінансові ресурси галузі: підвищення показника сукупних видатків ще приблизно на 0,1–0,2% ВВП забезпечують фонди допомоги хворим, діяльність яких управляється та фінансується неурядовими організаціями та благодійними фондами. Врешті, цей показник значно збільшують неформальні (неофіційні) платежі за надання послуг з охорони здоров’я: Україна має один з найгірших профілів щодо неофіційних (неформальних) платежів у сфері охорони здоров’я з-поміж інших країн регіону Східної та Центральної Європи. Оцінки обсягів виплат населення з власної кишені суттєво різняться залежно від джерела даних та методології: за деякими з них цей обсяг може становити 3–3,5% сукупних державних видатків на охорону здоров’я. Співвідношення між державними та приватними видатками у сфері охорони здоров’я України порівняно з іншими країнами переконливо свідчить про те, що у нас в країні рівень приватних видатків є надзвичайно високим, що зображено на Рис.2.1.

Рис. 2.1. Державні і приватні видатки у сфері охорони здоров’я порівняно з іншими країнами регіону

Тож якщо сьогодні оцінювати всі сукупні видатки в охороні здоров’я, то навіть за найбільш скромними підрахунками реальне фінансування галузі в Україні становитиме 6–6,7% ВВП (що перевищує середній показник для 10 країн, які нещодавно стали членами ЄС, і, звісно, є нижчими, ніж у країн-старожилів).

Постає питання: чи достатньо даного фінансового ресурсу, щоб задовольнити потреби галузі охорони здоров’я і забезпечити надання якісної ефективної медичної допомоги населенню?Відповідь на це запитання — однозначно ні. Оскільки відсоток ВВП, який припадає на душу населення, в Україні суттєво нижчий, ніж у країн-сусідів, поступаючись у півтора рази Болгарії, майже вдвічі Польщі і майже у 8 разів Німеччині, що можна побачити на Рис.2.2.

Рис.2.2. Витрати на охорону здоров’я за паритетом купівельної спроможності (оцінка ВОЗ,2009р., дол. США)

В динаміці з роками ситуація практично не змінюється, тобто, змінюються обсяги фінансування, а розподіл видатків розписується по окремих статтях, які з року в рік практично не змінюються: коливання становить 2–3%, що зображено на Рис.2.3.

Рис.2.3. Структура видатків бюджету галузі охорони здоров’я за 2001-2008 роки

Левова частка, як і раніше, поглинається заробітною платнею медичних працівників та оплатою комунальних послуг (понад 70% всіх видатків спрямовується на фінансування діяльності лікувально-профілактичних закладів). Бюджетні видатки на охорону здоров’я розподіляються відповідно до елементів затрат, головними з яких є лікарняні ліжка. Витрати на оплату праці та комунальні платежі становлять дві третини видатків зведеного бюджету на охорону здоров’я в той час як на закупівлю товарів, матеріалів та послуг витрачається лише одна п’ята, а на капітальні видатки одна десята сукупних видатків.

При цьому Україна має 5,74 лікарні на 100 тис. населення, що вдвічі більше за цей показник для країн — нових членів ЄС (2,75); кількість стаціонарних ліжок в Україні на 50% більша за середній показник для ЄС, а ліжок в лікарнях для пацієнтів з гострими захворюваннями — на 70%. Водночас, якщо кількість медичних сестер та лікарів на 100 тис. населення наближається до середнього показника в ЄС, то обсяг наданого лікування (наприклад, кількість хірургічних процедур) на 20% менший [43].

Ще повнішу картину отримаємо, згадавши про такий показник якості здоров’я населення, як середня очікувана тривалість життя: в Україні вона приблизно на 11 років нижча за таку ЄС. Якщо ж привести нашу структуру населення до такої у ЄС, виявиться, що стосовно цілого ряду поширених видів патології рівень захворюваності перевищує середньоєвропейський в декілька, а подекуди в десяток разів.

Рівень заміщення в більшості лікарень низький. Проте оскільки фінансування розподіляється за окремими статтями бюджету (наприклад, рівень заробітних плат визначається на центральному рівні), керівництво лікарень не може змінювати розподіл коштів в межах бюджету.

Внаслідок цього бюджетне фінансування лікарень спрямоване на підтримку наявної інфраструктури, на збереження зайнятості медичних працівників і не залежить від обсягу наданих лікарні послуг, тобто від наданого для покращання здоров’я пацієнта лікування. Отже, сьогоднішня система фінансування лікарень не створює стимулів для правильного лікування пацієнтів. Навіть гірше, пацієнти часто розглядаються як фактор витрат, оскільки ефективніше їхнє лікування зменшуватиме кошти, наявні для лікарні.

Отже, часто хворі потрапляють в лікарні і не отримують нічого, окрім лікарняного ліжка. І оскільки конституційне положення щодо права громадян на безоплатну медичну допомогу не створює паралельних зобов’язань ані держави, ані лікарні, пацієнти змушені закривати розрив між їх попитом і наявною пропозицією надання медичної допомоги за рахунок особистих коштів. Хворі повинні здійснювати неофіційні платежі лікарям, щоб отримати доступ до якісної медичної допомоги. За лікування, медикаменти та послуги лікарні, як-то їжа та постіль, вони сплачують додатково.

Як результат, українська система охорони здоров’я стає досить несправедливою. Крім того, навіть ті пацієнти, які здійснюють особисті платежі, не можуть бути впевнені в якості неофіційно куплених медичних послуг, оскільки більшість з них не зможуть оцінити необхідність того чи іншого лікування та його якість.

Низькі показники здоров’я в Україні частково відображають проблематичну ситуацію, що пов’язана зі структурою стимулів на рівні лікарень [45].

У країнах Європейської спільноти одна повноцінна лікарня загального профілю забезпечує надання вторинної медичної допомоги для 100–200 тис. населення (при цьому необов’язковим є відповідність адміністративно-територіальному поділу країни). Невеликі за кількістю населення, а отже й платників податків, райони з фінансової точки зору неспроможні самостійно утримувати високовартісну, якісну та сучасну систему надання вторинної медичної допомоги, тому їх фінансові потужності потребують об’єднання.

Отже, порівняння показників свідчить, що пацієнти в Україні:

· частіше потрапляють до лікарень,

· де вони перебувають довше,

· в більш переповнених палатах,

· отримуючи менший обсяг лікування.

Таким чином, на сьогодні Україна має достатню кількість лікарів та середнього медичного персоналу, цілком достатню кількість ліжок, а у кінцевому результаті — ту якість медичної допомоги, рівень якої не здатний задовольнити пацієнтів. Тобто, і до сьогодні в Україні фінансування охорони здоров’я практично зводиться до фінансування ліжко-місця [47].

Попри те, що формальні і неформальні джерела наповнення системи охорони здоров’я України сягають у відсотках до ВВП рівня країн ЄС–10, вони є недостатніми для фінансування надання якісної медичної допомоги.

Власні виплати населення призводять до нерівності в доступі до послуг охорони здоров’я в України. Обсяг і ймовірність прямого фінансування коштами власних виплат населення істотно зростає з рівнем надання послуг. Платежі в обласних лікарнях вищі, ніж у районних і місцевих лікарнях. Обсяг власних платежів населення є різним для різних областей.

Україна має вкрай низьку ефективність використання фінансового ресурсу системи охорони здоров’я.

Організаційна структура МОЗ України, обласних управлінь охорони здоров’я залишається «радянською», яка працює на забезпечення лікувального процесу не у відповідності до економічної доцільності. Система охорони здоров’я потребує підготовки менеджерів, управлінців: часто признаючи талановитого лікаря не отримуємо хорошого управлінця і втрачаємо талановитого лікаря.

Серед нормотворчих причин, які зумовлюють низьку ефективність використання видатків охорони здоров’я і призводять до високого рівня неформальних платежів, — тобто основних чинників, що спричинили виникнення нинішньої ситуації в системі охорони здоров’я України і утворюють своєрідне законодавчо-нормативне зачароване коло, В. Рибчук називає, зокрема, такі:

· статтю 49 Конституції України «…медична допомога у державних і комунальних закладах надається безкоштовно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена».

Заборона скорочення мережі державних і комунальних територіальних закладів охорони здоров’я значно обмежує можливість оптимізації цієї мережі, жорстко прив’язуючи надання медичної допомоги до адміністративно-територіального поділу країни (посилаючись на численні консультації, у тому числі з представниками депутатського корпусу, заступник міністра констатував, що перспективи зміни статті 49 неблизькі, оскільки вона має політичний характер і для цього потрібен політичний консенсус в країні);

· рішення Конституційного Суду України від 29.05.2002 р. № 10-рп/2002 щодо офіційного тлумачення частини 3 статті 49, особливо в тій частині, що «…неприйнятним є встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення, чи у рамках, визначених законодавством».

· положення Бюджетного кодексу, яким закріплено фінансування медичної допомоги на рівні сільських та селищних рад. Передача видатків здійснюється за спільним рішенням відповідних рад на договірних засадах. Сільські, селищні та міські (міст районного значення) ради можуть передавати видатки на виконання всіх або частини власних повноважень районній раді чи раді іншої територіальної громади з передачею коштів до відповідного бюджету у вигляді міжбюджетного трансферту (передача видатків здійснюється за спільним рішенням відповідних рад на договірних засадах). МОЗ України вже подало свої пропозиції, і якщо цьогоріч бюджет коригуватиметься, то ці зміни щодо переведення фінансування на названий рівень можна буде внести вже поточного року.

Наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33, який прив’язує формування штатів працівників медичних закладів до штатних нормативів і типових штатних лімітів бюджетних асигнувань: «формування штатів працівників медичних закладів на підставі штатних нормативів і типових штатних лімітів бюджетних асигнувань. На заробітну плату в межах показників, що дозволяються фінансовими органами у вигляді лімітних довідок на відповідний період і враховують чисельність штату та фонду оплати праці».

Саме за допомогою цього механізму замикається згадане зачароване коло, яке заважає гнучкому та оперативному плануванню кадрових ресурсів медичних закладів з урахуванням реальних медичних потреб населення, стану розвитку медичних технологій та міркувань економічної доцільності [49].