Урегулирование убытков страхования медицинских расходов

При урегулировании убытков по страхованию медицинских расходов существенное значение имеют требования, общие для личного страхования в целом. Тем не менее в международной практике встречаются некоторые особенности, обусловленные спецификой вида страхования.

Некоторые страховщики требуют предварительного подтверждения в страховой компании обоснованности будущих страховых выплат до начала лечения. Эта процедура включает информирование компании о предполагаемом лечении заранее (например, за семь дней до его начала).

Предъявление требования о выплатах предполагает заполнение специальной формы (форм), являющейся основным источником информации для принятия решений об обоснованности выплат. Часть данных предоставляется самим застрахованным. Это прежде всего: •

информация, необходимая для идентификации договора и самого застрахованного; •

данные о лечащем враче; •

условия выплат (напрямую больнице или нет, какие виды лечения и т.д.); •

информация о наличии других источников финансирования лечения (медицинские услуги, предоставляемые из альтернативных источников; оплата медицинских расходов через обязательное страхование; другие договоры медицинского страхования; средства из благотворительных фондов и т.д.).

Остальную информацию сообщает лечащий врач (больница). Кроме подтверждения того факта, что он действительно лечил (лечит) данного застрахованного, страховая компания просит предоставить, как правило, следующее: •

обоснование необходимости данного лечения (симптомы и т.д.); •

данные, позволяющие идентифицировать момент возникновения болезни (обычно спрашивают, когда впервые появились симптомы или когда впервые пациент обратился к какому-либо врачу по поводу этих симптомов); •

детальную информацию о курсах лечения, проведенных или в настоящее время проводимых в связи с данным заболеванием, а также прогноз развития болезни (включая даты поступления и выписки из больницы); •

сведения о соотношении медицинского обслуживания, полученного за счет источников общественного финанси-рования, и лечебно-диагностических услуг, предоставлен-ных частными специалистами при лечении данного за-страхованного.

Для групповых договоров страхования также требуется подтверждение того, что заявитель является членом группы за-страхованных (как правило, на основании справки с места ра-боты или подтверждения секретаря групповой схемы).

Поскольку лечащие врачи часто заполняют подобные формы в присутствии пациентов, необходимо учитывать возможность истолкования фактов в заключении врача в пользу заявителя.

Гонорары врачей-специалистов за заполнение подобных форм обычно покрываются страховыми компаниями, а соответствующие гонорары врачей общей практики могут оплачиваться как страховщиком, так и самим застрахованным в зависимости от особенностей процедуры, принятой в той или иной страховой компании.

После поступления требования о выплате вступает в действие процедура урегулирования убытков. Чтобы избежать ошибок, указанные процедуры должны быть по возможности формализованы. Как правило, они включают следующие основные этапы. 1.

Предварительный анализ, который подразумевает проверку того, действует ли договор и могут ли производиться какие-либо выплаты данному лицу. Кроме установления соответствия требования о выплате формальным условиям договора страхования это также предполагает контроль за исчерпанием лимитов страховой ответственности. 2.

Медицинская экспертиза, которая, в отличие от предварительного анализа, требует проверки выполнения условий договора, касающихся медицинских аспектов риска, а именно: покрывается ли данное заболевание или лечение обязательствами по договору страхования. 3.

Экспертиза выплат, которая предполагает проверку обоснованности размера страховых выплат. При этом на проверку счетов, поступающих в компанию, приходится, как правило, значительная доля расходов на ведение дела.

Подобная процедура позволяет эффективно проверять соответствие расходов лимитам страховой ответственности и контролировать обоснованность расходов по каждому случаю. Вместе с тем излишняя детализация информации по счетам, поступающим в страховую компанию, может удорожить проце-дуру урегулирования убытков. Так, получение и обработка подробной информации для оценки небольшого счета может быть дороже самой суммы, предъявленной к оплате.

В отличие от предварительного анализа медицинская экспертиза и экспертиза выплат, как правило, требуют привлечения медицинских экспертов компании. В сложных случаях необходимо получение дополнительной информации.

Эффективные процедуры урегулирования убытков требуют высокого профессионализма от соответствующих сотрудников.

Так, ошибочное решение о начале выплат по требованию, не удовлетворяющему условиям договора, в будущем будет очень сложно исправить. 3.4.