Урегулирование убытков по страхованию потери доходов вследствие утраты трудоспособности

Для урегулирования убытков по страхованию потери дохо-да вследствие утраты трудоспособности предусматривается специальная процедура, так как в данном виде страхования не-обходимо более тщательно контролировать процесс осуществ-ления продолжающихся выплат и момент их окончания.

Система организации выплат может иметь свои особенности для каждой страховой компании, но общими требованиями являются следующие: •

должна быть четко определена периодичность выплат; •

каждая страховая выплата должна быть сделана вовремя; •

каждая страховая выплата должна быть идентифицируема для целей аудита и оценки резервов; •

должна быть разработана система, позволяющая избегать страховых мошенничеств при изменении условий страховых выплат.

В целом процедура урегулирования убытков для групповых схем такая же, как и для индивидуальных договоров. Особенности, тем не менее, состоят в следующем. 1.

Работодатель может принимать участие в процедуре урегулирования: по крайней мере, может брать на себя некоторые учетные функции и способствовать реабилитации нетрудоспособного лица. Такое положение дел позволяет страховщику снижать расходы на урегулирование убытков, а следовательно, и тарифы. Однако эта ситуация может усиливать антиселекцию рисков, если у работодателя имеются проблемы с финансовой устойчивостью. Поэтому страховщики сохраняют за собой право на проведение медицинских освидетельствований и других проверок. 2.

Связь данного вида страхования с обязательствами по пенсионным схемам. Вследствие досрочного выхода на пенсию может возникать ситуация избыточного страхования, что влияет на урегулирование убытков. Кроме того, если взносы в пенсионные схемы за нетрудоспособных участников уплачиваются как часть страховых выплат, это также не может не влиять на процедуру урегулирования.

Возможность смены групповой схемы в связи с изменением места работы. Обычно покрытие обеспечивает тот страховщик, обязательства которого действовали на момент возникновения нетрудоспособности. При этом страховые выплаты осуществляются до полного урегулирования соответствующих убытков.

Процедура урегулирования убытков начинается с получения требования о выплате страхового обеспечения. Обычно страховые компании включают в полис условие о том, что такое требование должно быть послано за определенный срок до окончания периода отсрочки. Вне зависимости от особенностей формулировки указанные сроки устанавливаются таким образом, чтобы у страховой компании было достаточно времени для принятия решения о том, насколько обоснованно требование, и, в случае положительного решения, осуществить первую выплату. Очень важно, чтобы обоснованность требования была доказана до даты осуществления первой выплаты.

Тем не менее несвоевременное предъявление требования об урегулировании убытков является довольно частым явлением. Страховые компании проявляют гибкость, признавая в ряде случаев требования, полученные по истечении установленного срока.

Требование о выплате предъявляется в форме специального заявления на получение страхового обеспечения. Бланк такого заявления или прилагаемая к нему анкета должны включать информацию, необходимую страховщику для принятия решения. В заявление на получение страхового обеспечения включаются следующие блоки данных. 1.

Сведения, необходимые для идентификации застрахованного (имя, номер полиса, адрес и т.д.). Страховые компании, имеющие достаточно большие портфели, стараются получить подобные данные еще на предварительном этапе (в частности, при выдаче бланков заявлений), чтобы затем держать на контроле поступление соответствующих документов страховщику. 2.

Дополнительные сведения о застрахованном. Их состав определяется особенностями договора, но наиболее часто речь идет о детальных данных о текущих профессиональных обязанностях, включая временную работу. По групповым схемам, для которых характерно упрощение процедуры управления, страховая компания может не знать размера текущей заработной платы застрахованного, а следовательно, размера страхового обеспечения.

Медицинская информация должна содержать прежде всего подробные сведения о характере нетрудоспособности, что позволит специалистам страховой компании оценить предполагаемый объем обязательств и принять решение об особенностях необходимой информации, которую нужно дополнительно собрать. Кроме того, обязательно включаются вопросы о дате первого дня отсутствия на работе и о предполагаемой продолжительности нетрудоспособности. В сочетании с другой информацией ответы на эти вопросы помогут правильно определить обоснованность заявления и ожидаемый размер выплат. Данные о специализированном лечении и/или консультациях, получаемых застрахованным, также важны, поэтому соответствующие вопросы тоже включаются в анкету. 4.

Сведения о лечащем враче (имя и адрес) необходимы компании для получения дополнительных сведений медицинского характера. Потребность в них может быть вызвана особенностями страхового случая, например сложностью принятия решения без дополнительной информации или тем, что о наличии, например, раковых заболеваний пациенту часто не сообщают, поэтому эти сведения могут быть получены только от лечащего врача. 5.

Финансовая информация. Цель ее получения состоит прежде всего в оценке дохода, поступающего в течение периода нетрудоспособности из других источников (выплаты работодателя, пособия государственного социального обеспечения, выплаты по другим договорам страхования, доходы от владения собственностью и т.д.). Это необходимо для того, чтобы избежать избыточного страхования, снижающего стимулы к возврату на работу.

В дополнение к информации, представленной страхователем, посылается специальный запрос лечащему врачу, который кроме информации о застрахованном (имя, возраст, профессия и т.д.) и о самом лечащем враче (квалификация, продолжительность наблюдения данного пациента) обычно включает вопросы: •

о дате предыдущего заполнения подобной анкеты; •

о характере нетрудоспособности и природе заболевания; •

о дате последней консультации; •

о степени трудоспособности застрахованного; •

о подробностях любого изменения его состояния; •

о предположительной продолжительности болезни (когда, по оценке врача, застрахованный сможет вернуться к

труду); •

о любой дополнительной информации, которая может быть полезна для медицинского эксперта страховой ком-пании.

В сомнительных случаях может привлекаться медицинский эксперт страховой компании для проведения специального освидетельствования. При необходимости лечащему врачу или независимому эксперту посылаются дополнительные запросы и/или проверка ситуации осуществляется путем личного посещения полисодержателя.

В процессе осуществления последующих страховых выплат страховая компания должна контролировать этот процесс не только в связи с необходимостью определения срока их окончания (вследствие выздоровления или смерти), но и для учета возможных изменений медицинских и финансовых обстоятельств выгодоприобретателя. С этой целью страховые компании периодически запрашивают у своих выгодоприобретателей информацию о ходе лечения. Подобный запрос может потребовать обычного подтверждения врачом нетрудоспособности или детального отчета с выписками из истории болезни и результатами лабораторных исследований. Степень подробности запрашиваемых сведений зависит от различных факторов. Прежде всего, следует избегать чрезмерных расходов и надоедания клиенту. 4.4.