Урегулирование убытков по страхованию основных медицинских расходов

Процесс урегулирования убытков очень прост и похож на соответствующий процесс для страхования жизни: выплаты также осуществляются единовременно, но по договору страхования основных медицинских расходов они могут осуществляться несколько раз в течение срока страхования, тогда как в страховании жизни страховой случай происходит только один раз.

Страховые компании заинтересованы в как можно более раннем получении заявлений о выплатах. Поэтому обычно вво-дится ограничение на срок подачи такого заявления — три ме-сяца с момента проведения операции.

Заявление о выплатах включает сведения о состоявшейся операции или сопровождается специальными формами, содержащими информацию о страховом случае. Часть информации предоставляется самим застрахованным, другая часть — лечащим врачом (врачом общей практики, направляющим на операцию, или хирургом, проводившим ее).

Форма, заполняемая застрахованным, включает вопросы: •

позволяющие идентифицировать его самого и страховой полис (имя, адрес, номер полиса и т.д.); •

позволяющие идентифицировать страховой случай (вид операции; дата операции; адрес больницы; является ли она частной; если нет, проводилось ли лечение на платных койках, код пациента в больнице; имя и адрес врача общей практики, направившего на операцию; имя и адрес хирурга, проводившего операцию и т.д.); •

о наличии других действующих договоров страхования, покрывающих данный страховой случай.

Врача общей практики, рекомендовавшего хирургическую операцию, спрашивают о том, какое именно хирургическое вмешательство было рекомендовано, когда впервые и в какой больнице. Форма, заполняемая хирургом, содержит вопросы, необходимые для идентификации пациента и вида операции: ее наименование, тип, продолжительность и другие детали, показания к ней, имя хирурга, продолжительность стационарного лечения в целом, а также стоимость лечения, если оно осуществлялось в частной клинике.

Сама процедура урегулирования заключается прежде всего в проверке обоснованности выплат, т.е. в выяснении того, удовлетворяет ли соответствующий случай медицинским и немедицинским условиям, содержащимся в договоре. В целом, эта процедура очень похожа на этапы предварительного анализа и медицинской экспертизы, описанные для медицинского страхования. Однако она имеет ряд особенностей, связанных с дизайном продукта. Они состоят прежде всего в проверке дополнительных условий, например проводилось ли лечение в частной или государственной больнице, если размер выплат зависит от этого, или входит ли данная нехирургическая медицинская услуга в страховое покрытие.

Выплаты осуществляются самому застрахованному. Если они превышают стоимость лечения, разница остается в его распоряжении. 4.2.