Условия договоров страхования медицинских расходов 3.2.1. Объем страхового покрытия

Важной особенностью страхования медицинских расходов является то, что страховые выплаты осуществляются, как правило, не застрахованному, а лечебно-профилактическому учреждению или врачу, которые предоставляют застрахованному медицинские услуги.

Обратите внимание!

В договоре страхования может указываться список врачей или медицинских учреждений, которые могут предоставить соответствующие услуги по диагностике, лечению и в ряде случаев по реабилитации. Обращение к другим врачам и в иные лечебно-профилактические учреждения не оплачивается по договору или оплачивается только частично.

Страховая сумма играет роль лимита ответственности. Она может фиксироваться как по договору в целом, так и по от-дельным видам лечения. Для групповой схемы страховые сум-мы могут устанавливаться по отдельным группам застрахован-ных. Иногда на рынке встречаются специфические продукты страхования медицинских расходов — с индексируемыми стра-ховыми суммами для защиты от инфляции. 3.2.2.

Исключения

^ш

Общие исключения по договорам медицинского страхования делятся на две группы: освобождающие страховую компанию от ответственности за риски заболеваемости и лечения определенных болезней и травм, снимающие со страховой компании ответственность за покрытие определенных видов лечения.

В целом, состав исключений первой группы определяется особенностями дизайна конкретного страхового продукта. Кроме исключений, упомянутых в п. 2.2.1, договор может содержать перечень специфических заболеваний, симптомов и состояний, которые исключаются из покрытия, например: венерические болезни, симптомы, связанные с естественными физиологическими процессами (беременность, старение, климакс и др.), а также задержки в развитии детей, включая проблемы с обучением, и ряд других.

Исключения второй группы, связанные с отдельными видами лечения, обусловлены: •

наличием альтернативных возможностей получения медицинских услуг приемлемого качества, что делает экономически неоправданным их включение в объем страховой защиты и позволяет удешевлять стоимость страховки; •

высокой вероятностью возникновения эффектов неблагоприятного отбора и оппортунистического поведения, часто в случае планового характера лечения или исключительно высокой стоимости лечения (например, косметическая хирургия и пересадка органов соответственно); •

недоказанным и спорным эффектом лечения (водолечение, гомеопатическое лечение и т.п.); •

регулярным характером медицинских услуг (регулярно проводимые диагностические тесты, вакцинация и т.п.).

Иногда в договоры включаются дополнительные условия, например пункты об исключении из страхового покрытия почечного диализа или лечения в домах сестринского ухода. В полисах, содержащих перечни покрываемых видов лечения, исключается все, что не входит в эти перечни.

В договоре страхования медицинских расходов обычно содержатся ограничения по месту получения медицинской помощи (список стран и территорий, на которые распространяется страховое покрытие). Договоры, не содержащие такой оговорки, как правило, ориентируются на клиентов, проживающих и работающих за границей, т.е. представляют собой специфический тип страхования медицинских расходов. Такие продукты характеризуются и другими особенностями дизайна, в частности продукты могут покрывать расходы по возвращению заболевшего на родину, на амбулаторное лечение и специальные лимиты страховой ответственности.

Список общих исключений существенно зависит от типа страхового продукта. Так, для схем со всеобщим покрытием такие списки являются максимально короткими. Они могут со-стоять лишь из исключений любых видов лечения (кроме неот-ложного), не предписанных лечащим врачом общей практики или не согласованных с ним. Для схем со стандартным и осо-бенно с экономным покрытием этот список может быть значи-тельно расширен.

Страхователю на заметку!

Большой список исключений может быть неприемлем с

точки зрения продаж страхового продукта.

Поэтому страховые компании стараются по возможности не использовать индивидуальных исключений, предпочитая другие инструменты андеррайтинга. Тем не менее страховщи-ки, имеющие недостаточный опыт работы на рынке, как пра-вило, вынуждены использовать более длинный список исклю-чений. 3.2.3.